Honoraires médicaux

Débat sur l’assurance maladie : Chronique de la pétition contre la liberté des honoraires médicaux.

10 juillet 2010

Chaque jour ou presque, le droit à la santé inscrit dans notre Constitution est remis en cause par diverses mesures qui réduisent la prise en charge des frais médicaux principalement assurée par le système solidaire (la Sécu) mis en place après la seconde guère mondiale.

Il y a ce qui ressort de décisions des pouvoirs publics (Ex : les franchises) et ce qui résulte de « non décision » laissant dériver le coût des soins de plus en plus loin des tarifs de remboursement.

A cet égard, la dérive des honoraires médicaux se traduit par une dépense de plus de 6,5 milliards d’euros (par an) qui pèse principalement sur les ménages puisque la Sécu ne rembourse pas les dépassements tarifaires et les assurances complémentaires ne les couvrent que chichement (moins de 30%).

C’est un obstacle qui devient infranchissable pour l’accès aux soins d’une grande partie de la population.

L’inflation des honoraires et la régression de la protection sociale consécutive se produit dans un contexte étrange. Le fait est dénoncé en permanence lorsque les citoyens s’expriment, les médias multiplient les constats alarmants, les administrations centrales l’analysent (Cour des Comptes, IGAS, …) sans qu’aucune mesure ne vienne faire cesser cette négation d’une régulation sociale essentielle.

Il faut dire que tout concourt à instaurer un consensus mou pour l’émergence d’un marché libre de la santé : Les partis politiques dits « de gauche » ont renoncé à l’encadrement des honoraires (le Parti Socialiste ne milite plus que pour « l’encadrement des dépassements » … !), les syndicats fortement engagés dans la gestion des mutuelles donnent leur accord pour la création d’une nouvelle dérogation à l’application des tarifs conventionnels (le secteur optionnel), les organismes d’assurances complémentaires (y compris les mutuelles) s’inscrivent dans la course aux parts de marché d’un secteur en pleine expansion compte tenu du retrait de l’assurance obligatoire.

Quant au gouvernement, sa stratégie est claire, les extensions successives à la liberté des honoraires intervenues depuis quelques années et son refus d’ériger le moindre obstacle à cette liberté est conforme à ses options : transférer la dépense de santé des Français du dispositif public solidaire vers l’assurance individuelle privée. Avec l’inévitable sélection financière qui en résulte.

Mais l’étrangeté du contexte vire au surréalisme lorsque l’on sait que les règles ne manquent pas pour contrôler les pratiques financières des professionnels de santé libéraux. Sous forme de dispositions législatives et règlementaires (les conventions souscrites entre les professions médicales et la Sécu par exemple).

Des règles (et des sanctions éventuellement) que sont sensés utiliser la Sécu et les instances disciplinaires ordinales pour calmer les déviants. Mais la Sécu regarde ailleurs et le Conseil de l’ordre défend ouvertement l’absence de contraintes en la matière.

Lorsque règne une telle connivence dans les structures institutionnelles, il ne reste plus aux citoyens qu’à réagir par leurs propres moyens. Des moyens qui existent et qui disposent désormais d’une reconnaissance officielle. Les associations d’usagers deviennent indispensables pour rompre une forme de compromission qui s’instaure dans les relations ambiguës entre pouvoir et contre-pouvoir lorsque les intérêts se confondent.

C’est un combat que l’UFAL a pris en charge.

Après la publication de plusieurs articles de fond sur le sujet, nous avons invité nos sympathisants à s’associer à une pétition qui, sur le site de l’UFAL, a recueilli environ 5000 signatures.

Afin de provoquer une réaction des représentants des assurés sociaux qui siègent dans les Conseils des caisses d’assurance maladie, nous leur avons communiqué une étude de nature juridique sur les fondements de l’encadrement des honoraires en leur demandant de déclencher un sursaut des organismes d’assurance maladie pour que ces derniers appliquent tout simplement la loi…

Ces initiatives ont déclenché de multiples réactions. De professionnels de santé qui expriment majoritairement le décalage entre leur perception d’un statut faussement « libéral » et la mission de santé publique qui leur incombe. De Conseillers au sein des caisses partageants souvent nos préoccupations, mais visiblement dépassés par l’ambition de notre requête : vaincre l’inertie des services administratifs pour l’application des règles… ! De citoyens parfois déstabilisés par la révélation de certains faits qui les surprennent.

Nous leur avons scrupuleusement répondu et ce dialogue particulièrement révélateur nous paraît constituer une source d’information pour ceux qui voudront mieux connaître les arguments en présence.

La refonte du site d’information de l’UFAL nous en donne l’occasion. Nous y publions quelques exemples significatifs. Nous souhaitons qu’elle entraîne un regain d’attention pour ce qui génère la principale condition de notre qualité de vie : La Santé intimement liée à la protection sociale.

Raymond MARI
Le 10 juillet 2010

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Réponse à M. Marçon

25 mars 2010

Monsieur Michel MARCON

Monsieur,

Je vous remercie tout d’abord de vous être intéressé à notre démarche et de nous avoir fait part de vos observations.

Dans les arguments que nous vous avons proposé pour favoriser une action des représentants des assurés à l’encontre des dépassements d’honoraires, nous faisions état de l’inertie des organismes d’assurance maladie pour intervenir dans les pratiques financières excessives de certains professionnels de santé. Nous nous fondions notamment sur les constats effectués par l’IGAS et la Cour des Comptes, ainsi que sur les faits puisque l’inflation des dépassements se perpétue d’année en année.

Nous savions que quelques Caisses n’avaient pas abdiqué dans ce domaine essentiel et nous sommes heureux de pouvoir y compter la Caisse de Saint-Etienne.

Evidemment, les sanctions sont rarement sans conséquence sur l’environnement du fautif et les patients des médecins du secteur 1 sanctionnés ont du être touchés par la décision de placer les praticiens hors de la convention. Mais on peut tout d’abord remarquer qu’ils étaient pénalisés par les pratiques financières habituelles des intéressés. On peut ensuite souligner qu’il est totalement anormal qu’un médecin ayant signé une convention fort généreuse en avantages s’exonère des contreparties qu’elle implique et qu’il devienne pour ses confrères qui respectent « le contrat » un très mauvais exemple. Pour atténuer ces inconvénients, je pense qu’il est nécessaire de développer l’information et la pédagogie vis-à-vis des tous les protagonistes, assurés et médecins, sans pour autant renoncer à préserver l’accès aux soins des malades.

Quant aux mesures de rétorsion que pourraient exercer d’autres professionnels solidaires de leurs confrères, leur éventualité est à mesurer avec la rigueur ou, malheureusement, le laxisme des politiques menées par le service public qui s’inscrivent dans les moeurs

Mais vous faites état de procédures menées à l’encontre de médecins du secteur 1. Il n’y avait donc pas matière à intervenir sur les praticiens disposant de la « liberté » des honoraires ?

C’est à ce moment qu’il nous faut évoquer les dispositions juridiques qui traitent du « tact et de la mesure ». Il existe effectivement une disposition du 30 décembre 2008 qui définit au 3° dans un alinéa k les critères d’appréciation de cette notion pour le moins ambiguë. Mais loin de réduire cette ambiguïté, elle l’aggrave en multipliant des éléments impossibles à définir au plan général et, vraisemblablement, impossibles à contrôler :

- La situation financière du malade ? Comment l’apprécier ? Qui l’apprécie ?

- La notoriété du praticien ? Quels critères ?

- La complexité de l’acte ? (dont la rémunération a été fixée, précisément en fonction de sa complexité et le contenu décrit dans la CCAM)

- Le temps consacré ? Notion en relation avec le comportement du praticien, pas forcément avec la difficulté de l’acte. Qui va le mesurer ? A ce propos, faut-il réduire la valeur d’un acte lorsque le temps qui lui est consacré est extrêmement réduit ? Je vous signale qu’en 2007, on constate qu’un omnipraticien a perçu des honoraires pour un montant de 894 582 Euros, alors que la moyenne se situait à 135 192 Euros… !

- Le service rendu au patient ? De quel service s’agit-il ? Sur quels plans ? Comment en juger ? Comment le contrôler ?

- Le pourcentage et le montant moyen des dépassements exerçant dans un même département ? Voilà qui met les malades à la merci des comportements d’une corporation et qui, par ailleurs, remet en cause le principe de l’égalité de nos concitoyens devant le service public.

Si l’on avait voulu consacrer la totale liberté des médecins pour fixer leurs honoraires, on ne se serait pas appliqué à ce point à nier la notion de leur encadrement qui ressort des réalités d’un exercice médical et qui s’accomplit dans le cadre d’une mission de service public, d’ailleurs presque exclusivement financée par la collectivité (de la formation à la retraite). Rappelons que la mission dudit service est de permettre à chacun de se soigner, quels que soient ses moyens culturels et financiers (11^ème alinéa du préambule de la Constitution).

Devant ce que l’on devrait considérer comme une atteinte aux principes fondamentaux, le droit à la santé en l’occurrence, il faudrait donc que les représentants des assurés sociaux exercent une légitime pression pour que les procédures engagées à l’encontre de médecins ayant des prétentions financières éliminatoires pour les malades, conduisent à l’émergence d’une jurisprudence qui assainirait un contexte médico-social délétère.

Vous estimez que la résignation des assurés s’explique par l’intervention des assurances complémentaires. Faut-il rappeler qu’une proportion substantielle de la population (8%) ne dispose pas de complémentaire. En outre, on sait que la couverture des assurances est d’autant plus efficace qu’elle s’adresse à des populations favorisées (salariés jeunes, bon niveau socio-économique) alors qu’elle est réduite pour les catégories cumulant divers handicaps (retraités, étudiants). Sur le total des dépassements tarifaires (6,5 Mds), l’IGAS a évalué leur remboursement par les complémentaires à environ 30%. En ce qui concerne la résignation de la population, je pense qu’elle est davantage liée à sa subordination devant l’influence de ceux à qui elle confie sa santé. La lente dérive des honoraires et l’absence de réaction des autorités installe en outre ce phénomène dans la norme.

A propos des forfaitures perpétrées à l’encontre des intérêts fondamentaux de nos concitoyens, vis-à-vis du problème spécifique des dépassements d’honoraires, vous observerez que la loi du 21 juillet 2009 a créé un Art L162-1-14-1 du code SS qui ajoute aux prérogatives du directeur d’un organisme local la capacité de prononcer une sanction lorsque des assurés sont exposés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure, après avis d’une commission composée au sein du Conseil dudit organisme. Cette pénalité est strictement financière. A première vue, on pourrait se féliciter de voir émerger une possibilité de réguler les excès financiers des professionnels de santé. Mais cette illusion ne résiste pas à l’analyse. En effet, on observe tout d’abord que cela ne solutionne pas l’incapacité décrite ci-dessus d’apprécier les limites du tact et de la mesure. En outre, on note dans la disposition en cause que : « l’organisme local ne peut concurremment recourir au dispositif des pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles… ». On peut ainsi détourner les voies conventionnelles qui sont à mon avis plus robustes et, d’évidence, plus sévères, pour un processus aux résultats aléatoires.

En ce qui concerne la logique de marché, nous sommes d’accord pour constater qu’elle se substitue de plus en plus à la conception d’un service public égalitaire et solidaire. C’est bien entendu ce que nous rejetons avec détermination pour ne pas entrer dans un système à « l’américaine » dont les Etats-Unis veulent sortir au moment où l’on veut nous y faire entrer. A ce propos, en matière sanitaire, le marché, par définition libre, ne comporte pas de régulation des prix. En effet, la consommation y est captive. On en obtient la démonstration en prenant l’exemple de l’optique ou des prothèses dentaires pour lesquelles, en l’absence d’encadrement, les prix de vente sont sans commune mesure avec les prix de revient. Un marché particulier mais relativement logique, qui ne pénalise pas que les consommateurs puisque, par exemple, les résultats financiers inférieurs à la moyenne des médecins généralistes sont constatés à Paris où l’offre est importante, face à la faible demande d’une population en bonne santé.

Pour poursuivre sa politique de libéralisation du service public de la santé, en instrumentalisant les représentants des assurés sociaux au sein des Conseil de l’UNOCAM, puis, de l’UNCAM (ils ont tous voté pour cette mesure, mise à part la CGT qui s’est seulement abstenue !), le gouvernement vient d’inspirer une nouvelle extension de la liberté des honoraires en créant le secteur optionnel. C’est une imposture car, au prétexte de limiter les dépassements tarifaires, on va vraisemblablement les étendre et les aggraver.

En effet, les spécialistes (chirurgiens, anesthésistes, gynéco-obstétriciens – pour le moment -) « coincés » dans le secteur 1 pour s’y être engagés avant la fermeture du secteur 2 en 1990, se verraient autorisés à dépasser les tarifs de 50%, tout en conservant le bénéfice de la prise en charge des cotisations sociales dont ils bénéficiaient en secteur 1. Ils n’ont donc aucune raison de résister à cette évolution que leurs syndicats réclamaient depuis longtemps.

En outre, l’espoir de voir un effectif important de médecins du secteur 2 choisir le secteur optionnel est certainement une autre illusion. Car, lorsqu’on examine la distribution des dépassements tarifaires des spécialistes, on constate que dans la plupart des spécialités, la moitié des médecins pratiquent des dépassements qui se situent au dessus du plafond autorisé dans le secteur optionnel (50%) et qui peuvent aller au-delà de 630% en chirurgie, de 420% en anesthésie et de 320 % en gynéco (1).

Peu de ces médecins dont le revenu est largement constitué par les dépassements de tarif (qui progressent beaucoup plus vite que le total des honoraires) devraient donc choisir un secteur tarifaire aux tarifs contraints, quand bien même on leur assurerait une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales.

Quand à ceux qui pratiquent aujourd’hui des honoraires incompatibles avec la notion de tact et de mesure, puisque rien n’a remis en cause leur « liberté », ils continueront à le faire en toute impunité.

Pour en finir avec les effets de ce que les promoteurs de ce dispositifs appellent un « encadrement des honoraires », observons que les médecins du secteur 2 utilisant actuellement les dépassements avec mesure (de 10 à 30% des tarifs conventionnels) pourraient être séduits par la possibilité de les porter jusqu’au plafond désormais autorisé (50%), tout en y gagnant la prise en charge de leurs cotisations.

En conclusion sur ce chapitre, « l’encadrement » des honoraires à toutes les chances de se traduire par une réduction de l’offre de soins pratiquant les tarifs de la convention (avant une ouverture du secteur optionnel à toutes les spécialités que réclame la quasi-totalité des syndicats médicaux et qu’encourage le gouvernement ?) et par une difficulté encore plus grande de la population, notamment dans certaines régions, pour accéder aux soins. La collectivité devra par ailleurs régler une facture plus importante pour les cotisations sociales des médecins. Quant à la prise en charge des dépassements par les organismes complémentaires, il restera à en en mesurer, d’une part, la réalité et, d’autre part, les conséquences sur le montant des primes d’assurance. (2)

Si l’on fait le compte des comportements des pouvoirs public depuis quelques années (3), force est de constater qu’il s’agit d’une politique volontariste pour dégrader l’encadrement des honoraires qui, dans le mode de financement des soins actuel (paiement à l’acte), est le seul moyen d’assurer une couverture sociale optimale, tout en maîtrisant les dépenses de l’assurance maladie

Comme vous le dites dans votre correspondance, tout ceci requiert la réflexion et la mobilisation du plus grand nombre. Au-delà des débats que cela devrait favoriser dans les Conseils des caisses d’assurance maladie, j’espère qu’ils entraîneront des actions concrètes pour la préservation d’une protection sociale solidaire.

Je vous prie d’agréer mes salutations et je me tiens à votre disposition pour tout échange complémentaire.

(1) Etude IGAS sur honoraires 2005

(2) Dans internet, sur le site de l’UFAL, nous avons publié un article sur le secteur optionnel.

(3) Loi Douste-Blazy 2004 : dépassements autorisés pour les spécialistes consultés sans avis préalable du médecin traitant – Convention de 2005 : création de l’option de coordination – PLFSS 2009 : proposition de quelques mesurettes d’encadrement des honoraires totalement disparues dans le texte promulgué – Fin 2009 : ouverture du secteur optionnel. Il convient d’y ajouter les dispositions législatives évoquées précédemment (décret du 30 12 2008 et Art. L162-1-14-1 du code SS)

Raymond Mari – UFAL -

raymond.mari@orange.fr

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Processus de régulation des honoraires médicaux qui ne respectent pas les règles conventionnelles et déontologiques

19 février 2010

Pour la plupart d’entre nous, l’accès aux soins est subordonné à un remboursement substantiel de nos dépenses de santé.

En ce qui concerne les soins ambulatoires, afin de parvenir à cet objectif, l’assurance maladie a proposé des « contrats » (les conventions) aux professionnels de santé libéraux, contrats par lesquels ces derniers s’engagent à respecter, notamment, les règles tarifaires.

La convention des médecins (la dernière date de 2005) comporte quatre secteurs tarifaires :

Le secteur 1 où l’application des tarifs conventionnels est impérative (sauf exigence particulière du malade) (1). Avec l’instauration du parcours de soins (obligation d’une coordination par le médecin traitant), les médecins spécialistes consultés directement peuvent dépasser les tarifs).
Le secteur 1+DP avec un droit permanent à dépassements (avant 1980, les médecins disposant d’une notoriété reconnue obtenaient cette dérogation). Cette particularité a été supprimée en 1980, mais les praticiens qui l’avaient obtenue l’ont conservée.
Le secteur 2 où les honoraires ne sont plus soumis aux limites des tarifs conventionnels. Ce secteur a été ouvert en 1980 et fermé en 1990. Mais les praticiens qui avaient opté pour ce statut l’ont conservé. Toutefois, les médecins possédant des titres universitaires (essentiellement des spécialistes) et s’installant pour la première fois peuvent opter pour le secteur 2.
Le secteur « option de coordination » réservé aux médecins du secteur 1+DP et à ceux du secteur 2 qui s’engagent à limiter leurs dépassements (30% des honoraires sans dépassements et un dépassement limité à 15% des tarifs conventionnels). Cette option n’a rencontré qu’une faible adhésion. (Fin 2006, 3,8% des généralistes et 3% des spécialistes du secteur 2).

Peu de médecins n’ont pas adhéré à la convention. Ils ne subissent pas les règles conventionnelles.

NB : Tous les médecins, quel que soit leur statut, doivent respecter « le tact et la mesure » (2) dans la fixation de leurs honoraires.

● La convention : un contrat très favorable aux professionnels de santé

En contrepartie du respect des règles tarifaires, la convention offre d’importants avantages à ses adhérents. Tout d’abord, en permettant un remboursement substantiel des honoraires médicaux, elle solvabilise une clientèle qui, à défaut, déserterait les cabinets médicaux. En ce qui concerne les médecins du secteur 1 et ceux de l’option de coordination pour les honoraires sans dépassements, l’assurance maladie prend en charge les 2/3 des cotisations sociales. Les conventions qui se sont succédé ont augmenté la participation des régimes aux frais de fonctionnement de la médecine libérale : formation permanente, permanence des soins, assurances civiles professionnelles, rémunération des transactions magnétiques, etc…En outre, les augmentations tarifaires ont été conséquentes au cours des dernières années : (+ 31,2% pour la consultation du généraliste entre 2002 et 2008 – + 25,2% en secteur 1 et 13,7% en secteur 2 pour la chirurgie entre octobre 2004 et septembre 2005 – création et augmentations de forfaits ou majorations spécifiques).

● La répartition des médecins au sein de la convention

Le tableau figurant ci-dessous présente la répartition des médecins en moyenne nationale à la fin de l’année 2007 (dernière publication de la CNAMTS). Ces chiffres cachent de fortes disparités dans les régions et dans les spécialités. Exemple :

- 30% de généralistes en secteur 2 dans l’Ile de France, mais 4% dans le Limousin – 60% de spécialistes secteur 2 en Ile de France, 11,6% en Bretagne. Dans les spécialités : 82% des urologues sont en secteur 2. Seulement 4% pour les néphrologues.

Au sein même des départements, la répartition des secteurs tarifaires est très hétérogène, les centres urbains concentrant davantage d’options pour le secteur 2.

Spécialités	Secteur 1 (%)	Secteur1+DP (%)	Secteur 2 (%)	Non Conv %.
France métro Omnipraticiens	86,9	0,03	11,74	1,28
Paris Omnipraticiens.	54,67	0,5	38,70	6,1
France métro Spécialistes	59,8	0,75	39,14	0,25
Paris Spécialistes	27,44	3,2	68,26	1,04

● Les dépassements tarifaires connaissent une inflation considérable :

La masse des dépassements progresse vivement. Entre 1980 et 2004, elle augmente de 9% par an en secteur 1 et de 14,1% en secteur 2, sous le double effet d’une augmentation du nombre de spécialistes en secteur 2 (30% en 1985 et 40% en 2007) et d’une majoration du montant des dépassements (spécialistes du secteur 2 : 25% en 1990, 43% en 2004).

Sachant que les taux moyens de dépassements s’élèvent avec la proportion des médecins en secteur 2, la disparité règne sur ce plan également au sein des spécialités : Ex : 181% pour les neurochirurgiens, 87% pour les chirurgiens, 86% pour le gynécologues. Là aussi, les pratiques individuelles sont très différentes : Ex : pour la moitié des chirurgiens du secteur 2, le taux de dépassement est au maximum de 49%, mais 10% d’entre eux présentent un taux supérieur à 229 % et 1% culminent à 630%.

Les dépassements tarifaires représentent plus de 6 Milliards E. en 2007 (médecins 2,3 Mds + dentistes 4 Mds).

Dans certaines régions (Ile de France, PACA, …) et d’une façon générale dans les spécialités, notamment pour les soins onéreux (chirurgie en particulier), les dépassements tarifaires constituent désormais un obstacle majeur pour l’accès aux soins.

Ces dépassements pèsent directement sur le budget des ménages puisqu’ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie et sont faiblement pris en charge par les régimes complémentaires.

Dans un rapport alarmant d’avril 2007, l’IGAS démontre et dénonce cette dégradation de la protection sociale en estimant qu’il s’agit d’un « recul de la solidarité et d’un facteur de renoncement aux soins ».

Les médias multiplient les interventions sur le sujet en citant des exemples particulièrement préoccupants.

Un bilan qui risque de s’aggraver avec la création récente du secteur optionnel qui va entraîner la migration des spécialistes (chirurgiens, gynéco, anesthésistes) actuellement en secteur 1, sans remettre en cause les pratiques financières des médecins du secteur 2 aujourd’hui au-delà des limites fixées pour le nouveau secteur (dépassements limités à 50% des tarifs conventionnels), notamment ceux dont les honoraires excessifs ne respectent pas le tact et la mesure.

● Les dispositions réglementaires de la convention ne seraient pas appliquées.

Les diverses institutions chargées du contrôle de l’assurance maladie (Cour des Comptes, IGAS) dénoncent de façon récurrente la regrettable inefficacité des organismes d’assurance maladie dans la régulation des honoraires médicaux.

Pourtant, les caisses disposent de solides moyens pour exercer le contrôle des pratiques financières des professionnels de santé.

C’est la convention établie par les deux parties qui énonce les règles tarifaires. Elle a valeur réglementaire puisqu’elle est agréée par arrêté ministériel.

- Le § 4.3. détermine les secteurs et les règles tarifaires attachées à chacun d’eux (cf. 1er chapitre). Ce paragraphe stipule que ces règles constituent « un terme essentiel de la convention ».

- Le § 5.4. énonce les procédures à mettre en œuvre lorsque les praticiens ne respectent pas les règles :

La caisse constate les anomalies à ces règles. Elle adresse un avertissement aux intéressés.
Si les pratiques ne se sont pas modifiées dans le délai d’un mois, les caisses adressent le relevé de leurs constations aux médecins concernés. En outre, elles communiquent le dossier aux deux sections de la Commission Paritaire Locale.
Les médecins disposent d’un mois pour présenter leurs observations ou être entendus par le Directeur de la CPAM.
La CPL émet son avis dans le même délai.
Si elle le juge nécessaire, la CPL peut communiquer le dossier à la « Formation Médecins » pour complément d’information. Cette instance a un mois pour réunir les compléments d’information.
La Formation Médecin émet son avis dans ce même délai.
A l’issue de ce délai, les Caisses décident de l’éventuelle sanction.

- Le § 5.4.1.2. définit les sanctions encourues :

Ces sanctions vont de la suspension du droit à pratiquer des tarifs différents (après décision du Conseil de l’Ordre), à la mise hors convention pour une durée variable, en passant par la suspension de la participation des Caisses au paiement des cotisations sociales.

Les sanctions sont susceptibles d’appel devant les Commissions Paritaires Régionales ou la commission Nationale.

● Les instances conventionnelles qui assurent le fonctionnement de la convention. Le rôle des Conseillers.

Les instances conventionnelles sont constituées aux niveaux nationaux, régionaux et locaux. Ces Commissions Paritaires sont composées :

d’une section sociale : Régime général : 3 administratifs, 3 conseillers, 2 médecins conseils – Régime agricole : 1 conseiller, 1 médecin conseil – Régime des indépendants : 1 conseiller, 1 médecin conseil.
d’une section professionnelle : 6 généralistes, 6 spécialistes désignés par les syndicats signataires de la convention.

Ces trois commissions paritaires sont associées à une Formation Médecins composée :

des douze professionnels formant la section professionnelle de la commission paritaire.
des quatre médecins conseils siégeant à cette commission paritaire (ils détiennent 12 voix)

Comme on peut le constater, les Conseillers sont les acteurs du processus de régularisation des honoraires médicaux. Les sections sociales des commissions paritaires étant des émanations des Conseils des organismes, c’est au nom desdits Conseils qu’elles agissent.

● Les autres moyens disponibles pour la régulation des excès financiers.

L’article L. 145-1 du Code de Sécurité Sociale : Les caisses peuvent soumettre les anomalies financières au Conseil de l’Ordre des médecins.

Au titre de l’article L. 145-2, dans le cas d’abus d’honoraires, le Conseil de l’Ordre peut prononcer le remboursement du trop-perçu à l’assuré.

Art. L. 162-1-14-1 du code SS qui instaure des sanctions financières pour les dépassements excédant le tact et la mesure.

● Les Caisses disposent de toutes les informations pour identifier les anomalies.

Le Système National Inter Régimes (sous produit de la liquidation des prestations) communique régulièrement aux organismes le bilan individuel de l’activité des praticiens et de leurs pratiques financières. Les dépassements apparaissent en nombre et en montant. Chaque individu peut être comparé à la moyenne de son groupe. A partir de ces informations, un tri des anomalies peut être rapidement effectué.

● Les raisons qui expliquent l’inflation des honoraires.

Plusieurs facteurs concourent à la dérive des honoraires médicaux. L’IGAS les cite dans son étude de 2007 :

L’inertie des organismes d’assurance maladie dans la répression des anomalies tarifaires.
Les carences de l’assurance maladie dans l’information des assurés sociaux.
L’irrespect par les médecins des obligations d’information sur les honoraires pratiqués.
La complexité du dispositif tarifaire de la convention que le Conseil de l’Ordre a qualifiée de « labyrinthe ».
La faible capacité des malades à résister aux exigences financières de leur médecin.
L’absence de régulation qui instaure la liberté des honoraires (éventuellement les abus) dans la norme.

● Agir au sein des CPAM pour faire respecter les règles.

Au sein du Conseil d’une CPAM, les Conseillers sont habilités à demander à la direction de la Caisse de leur communiquer la répartition des médecins de leur circonscription dans les différents secteurs tarifaires de la convention et d’établir un bilan des pratiques tarifaires desdits médecins.

Ce bilan devrait comporter, l’état des pratiques par spécialités au cours d’une période suffisante (plusieurs années) pour apprécier l’évolution des dépassements tarifaires.

En ce qui concerne les médecins du secteur 1 (qui ne peuvent dépasser que pour des motifs très exceptionnels), tous les praticiens qui facturent des dépassements supérieurs à la norme (quelques %) doivent faire l’objet d’une enquête.

Pour les médecins du secteur 1+DP et du secteur 2, un tri doit s’effectuer sur des critères concernant le % des actes avec dépassements et le montant en % desdits dépassements (ces critères pourraient être fixés à 70% en nombre et 100% en montant – 2 fois le tarif conventionnel -).

Pour les praticiens qui révèlent des anomalies au regard des règles conventionnelles, les Conseillers demandent à la caisse de mettre en œuvre les procédures décrites supra. Il leur faut ensuite veiller à ce que les procédures aillent à leur terme et qu’on les informe de l’instruction des affaires (par les conseillers formant la section sociale de la Commission paritaire) et des sanctions éventuellement prononcées.

● Promouvoir l’information des assurés sociaux

Simultanément aux actions de nature disciplinaire, les Conseillers doivent demander à la direction des organismes de développer tous les moyens d’informer les assurés sur l’organisation de la convention, les règles tarifaires et les recours qu’ils peuvent engager. Cette mission de l’assurance maladie jugée « …très insuffisante… » par l’IGAS est inscrite à l’Art. L. 162-1-11 du code de sécurité sociale.

En outre, il convient d’engager les actions nécessaires pour que les médecins se conforment à leurs obligations concernant l’information des malades sur le coût de leurs prestations. Ces obligations relèvent des dispositions des Art. L. 1111-3 et R. 4127-53 du code de santé publique. Les informations à afficher dans les cabinets médicaux sont énoncées par l’arrêté ministériel du 11 juin 1996. A cet égard, l’IGAS dénonce « …la faible implication des médecins… »

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(1) l’acte médical doit avoir été accompli dans des « …circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical ». Anomalies fréquentes à ce sujet, un certain nombre de médecins du secteur 1 organisent leur consultation en fixant des heures de rendez-vous. Quelques-uns d’entre eux transforment leur propre exigence en exigence particulière du malade et prennent un supplément « DE ». Ces pratiques sont interdites et sont sanctionnées, à chaque fois bien entendu que l’on mène une action à leur encontre (ce qui est malheureusement rare)

(2) Le tact et la mesure (obligation déontologique et conventionnelle) sous-entendent que les honoraires doivent être adaptés aux ressources du patient – ce qui exclut tout systématisme – et ne pas être excessifs. Dans un arrêt, le Conseil d’Etat (30 juin 1993) avait estimé que le doublement des tarifs conventionnels constituait un manquement à cette règle.

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Accès direct aux signatures

3 décembre 2009

TRIPIER hélène, Christine Durand, Jacques BIGOT, Christian ROA, Bailbé Gérard, Bernard Marrou, valérie Dupont, Claude MORTON, gerard jouanisson, Dominique GUILCHER, xxxxxxxx, denis gonzalez del pozo, TEYSSIER Daniel, Gérard GREGET, Marc FAVRO, Christian Gaudray, Jean-Claude Masson, Francois Coolen, marc hervier, CHRISTIAN ESTARAGUE, Catherine Gervaise, A.M. Lustin, Michel MUGNIER, xxxxxxxx, Jean-Louis GERARD, xxxxxxxx, LE BRAS-GUILBERT Michel, DUPONT Yvan, ELISABETH LE CORDIERE, Marguerite CARBONARE, Marcolino PIRES, Jacques Fontaine, Daniele Gaudray, Marie Bahuaud, Michel Casevitz, Odile Bouchet, Quélennec Michèle, Christophe Vieren, Philippe Daupias, SYLVIE LOMBARDI, Sybil Raederscheidt, Marcel RENIER, Angèle RENIER, Roland MEYER, Philippe DESPERIER, Colette BOISSONNADE, Lenoir etiennette, Julien Jourand, François Fack, Jean-Marcel Bardot, robert cousty, samuel durand gasselin, François Lagarde, marco, leoni, YVES, LAYBROS, Hubert Roussel, Louis LE FLOCH, Mary Picone, Pascal Grandjeat, klukowski génia, mauricette sauthier, Claude BARRATIER, andré Le Houx, Gérard STRELETSKI, Yannick GEBELIN, Jean Marc BRUNEEL, Pierre Nicolas, Bernard Bonnechère, laurent Trancy, Daniel THIEULEUX, ALLEMAND Denis, Jean SANTURETTE, Pluta Madeleine, Vincent GROVA, jean-paul jacquet, Alain Dejaegher, ROYER Thierry, fruhauf christian, Christian DE RUYCK, Daniel VAL, TOUSCH André, thomas meillier, Christian FAURE, Cécile FAURE, Gisèle Beetz, xxxxxxxx, Michel HENRIET, Pierre SEVIN, docteur delmotte jacqueline, laurent favro, renee favro, christian terrefon, Julien gourdon, Alain Liot, Mylène PLU, BRUN Pascale, Elena PASCA, Jean Lombard, MONIQUE NIRONI, Jean Marie COLLIN, Claude Amiel, LOULOU TAYEB, xxxxxxxx, xxxxxxxx, MARCENDE Nicole et André, Rocco Bertucci, dominique Viet, elisabeth Chamorand, OLIVIER TOURNIER, Travaillé Michel, MICHEL MALAISE, nadine larrouy, Michel RUISI, Yvon Stubert, Marie VERDEL, Jean-Michel Masson, Elisabeth Karcher, Marc Nadaud, vernel brigitte, Patrice GUILLAUME, Mari Raymond, Jocelyne HERBINSKI, jacques nobis, Michel Mauget-Girard, daniel Richard, Guillaume BERARD, Alexandre Duthoit, jean chiavajoli, Michel DESCHAMPS, jocelyne harel, sophie nobis, xxxxxxxx, Francois, Theodule, Francis Chambrelan, ZUGARO Ric, DELBOS Anne-Marie, Stephane PRUVOT, André QUILEZ, Christian Sorgues, Stéphane Pichon, LANLIGNEL Armand, xxxxxxxx, Jacqueline Mésière, jacques DELEMONTEZ, Albert Collard, Jean-Patrick Larchevesque, Lucia Marie-Anne, suzanne robert, Lina Gasque, ABAS Arielle, Jean-Louis Cassaing, Raphaël FAVIER, DALOZ Michèle, Jean Rioult, françoise boumot, Patrick Dalban Moreynas, Jean-Paul BOUCHOUX, Abdelhamid HIHI, Alain Borlant, Henri et Gisèle POUGET, jean-luc bru, Daniel LE COLAS, Gérard SCHULTHEISS, annie gigergues, Alain Lemonnier, Jean-Yves Maillet, Guy Bouvet, Monique BERTRAND, MAURIN Odile, Monique COSSEVIN, Jeannie Brisson, Eliane BAUER, Thierry COLLIGNON, Fénotte CALMO, Maryvonne de Bengy, Daniel Boucher, Humbert de Buttet, René MERAT, Claire TAUPIN, Odette Pissavin, GUIBET Jean, Alicia Daurat, Sylviane Hénon, Eliane Boucher, Delcroix André, ARNAUDIN Daniel, Chantal Bigot-Testaz, Sylvie ROBIN, ALIN Yves, Pellati Gilles, Jean-Luc PLASSAT, JACKY et CLAUDE DEBANNE, René ROBERT, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Michèle BAILET, Hec hervé, Louis Salvetat, jean-jacques le roux, Marie-Noëlle MATHIEU, Nicolas CHAMBON, François, Roux, CHRISTOPHE TIDEI, Jacques DURAND, michelle meyer, PaulMarie Dessaint, David VALLAT, christine laydier, Myriam Nalio, Thierry, Denèle, fontalive gerard, Gruyer Line, fontalive joelle, Midenet Chantal, Chiesa Michel, MEISSONNIER Bernard, CARRASCAL Catherine, gilles,astaud, claude béraud, LEVASSEUR, Nicole ZIANI, BONATO Philippe, Jean-Pierre LIENASSON, JP VINEL, Marguerite MOLON, serge guadagnini, danielle Domergue-Cloarec, jacques Testart, jc epain, Jean-Marcel Burthey, Sylvie Dressler, Serge LABALETTE, Christine SAINT-JOANIS, Mauricette MAYER, Danièle Godard, xxxxxxxx, Bernard Dudoignon, J P ANTOINE, Marcel LEBAUD, roger LETERTRE, jean jacques calvet, Jacques Silberstein, Gilbert Rachmuhl, xxxxxxxx, Patrick SEGUIN, Maurice Sourdioux, Antoine Rachmuhl, Gerard Barbaras, octave Pays, chantal bogard, Marko, NIKOLIC, viviane baudry, Pierre MICHARD, Paul LAMY, Rémy MARTIN, Bernard Simmer, Sandrine Thiriez, villeneuve anne, Gabriel Lew, GIlles BAUDOUIN, Arlette Cano, Philippe MARTiN, Yves Didier, Albert GARCIN, Serge BOULANGER, Bernard Pommier, Jean Poussin, Nicolas Pomiès, Claude Burlet, christian levy, Daniel SCHALOM, janine Simon, Mahfoud BENTALEB, Didier BEAUVALLET, marchand bernard, Elie Bonnamour, Julien Ansré, crabe doré, jeannot, xxxxxxxx, xxxxxxxx, julien, jaffre, Geneviève Gouzy, Dominique Romann, michel gosse, Gérard BRIAUD, henry santolini, Claude Baudouin, CHOUETTE, xxxxxxxx, Claudina MICHAL, Suzanne Fletgen, guy martin, PATAUX Claude, Jean Pierre Cerny, BONHOMME Jean, Forestier Gilbert, claude BILDE, Lucette, Guibert, Arlette Baena, nicole BALDASSI, JEAN MICHEL BALDASSI, audrey cano, LEILA TRABELSI SALIERE, martine, remadi, Claude, PAINAULT, SARAH, LEGER, jean-luc Laguionie, fabre olivier, chabert jean, guylain GREVIN, Jacques Gheux, Margot Couprie, alain lEBOURG, Catherine Dupuy, BRUNO MONTIER, Françoise COLOMBINI, Jocelyne Cousture-henry, Béatrice MALET, LIOTTA, xxxxxxxx, christian fourès, Pellati Annick, Pruneau Alain, Claude Drocourt, joel soulisse, HEBBRECHT Martine, Jean-Paul LIBERSART, xxxxxxxx, Véronique Tacquin, Nathalie Piloni, Louis, Hugon, François LAHURE, Françoise BRUNETIERE, michel mispreuve, Anne LEJEUNE, Gérard MACHLINE, xxxxxxxx, Nathalie stammegna, Michel SAUVAGE, Françoise Lazennec, Bernard Aubry, Blandine Thummen, joel simon, Pierrette GENEVIEVE, Matthieu CARON, xxxxxxxx, Rachel Driencourt, Geneviève PEFOURQUE, François LESCOUTTE, Henri CHEL, virginie warnant, David Borzakian, POP Sorin, Isabelle ALCAZAR, xxxxxxxx, MARECHAL Marie Claude, Menauge Danielle, Robert DURAND, Elisabeth Morel, Huguette Gonçalves, xxxxxxxx, margot goujet, gilles mottet, Genevieve Burthey, xxxxxxxx, Sylvie LEBLANC, beatrice berton granie, Patrick Dubreil, ANne Soliveres, Christian BONNAUD, DJAMENT, Aurélien, henri barde, laurent BORDEAU, Christian VALCHER, Alain D\'Hondt, Annie Ibarz, Robert Aurelle, Brigitte JACQUIER, pierrette,nagol, Claude FABRE, benjamin dupont, Madeleine CHANEL, NEBULONI MLaurence, odile FABRE, christine moreau, Georges BERNAIN, GAELLE BREAND, Robert DERENS, François Moussiegt, jacques Lebaillif, dominique febvre, Lucio CAMPANILE, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Angel GRAZIOLI, Gilbert MORENO, ALAIN BREMOND, jacqueline mauvieux, Jean Marie BARRE, Jacques Beauzamy, Annie Fabre Ansquer, Michel Letellier, Gerard HOUILLON, Jean-Yves Guegan, Malesset Jean-François, Jean Guiomar, Martine Gandré, Jean-Claude MOUETTE, vincent labourdette, Louis PHILIPPE, Lazare & Yvonne Chanaleilles, jeannine tisserandot, Olivier Roux, michel MARCHON, yves lombard, michel dyskiewicz, LEFEBVRE Alain, Catherine GERMAIN, Jean-Paul Révauger, gerard garnier, Roger Lutz, Marie-Reine TILLON, MICHON Patricia, Claire Michard, bernard,carsenat, Gérard SOLER, xxxxxxxx, Isabelle CHEZE, xxxxxxxx, Mariano CHICHARRO, jacqueline roche, pierre Chêne, xxxxxxxx, aubrun bonhomme martine, Alain SADOT, xxxxxxxx, NICOLE DELVACQUE, Monique Biron, Daniel Lepeltier, jean michel toullelan, Pierre KIEFFER, Jeannine Bouvier, Philippe, Isnard, MarieSylvie Maksud-Rocchi, Marc Dubois, juliette Fellous, Christian ADRIANSEN, estelle Pey, KAYSER Jean Marie, isabelle chatellenaz, Tony BILLOTTA, laheye franck, Paul Durieux, Marie-claude GARNIER, TAVEL Françoise, Morvan Odile, Jean Dalbrut, Gilles GALLAY, Patrick DUBOIS, Baucry Jean Michel, BERGER, Pascal, Pascal COURTAUD, Philippe CLEMENT, Louis FAYOLLEE, Duchesne Ludovic, Patrick Brousse de Laborde, caroline Molino, Gaiama Brousse de Laborde, melendreras, Françoise Bosson, Hélène GALANTE, Patrick DISCLYN, Assogane Le Bonheur, odile pinet, Pierre, Gutierrez (enseignant), Pierre Bijiaoui, Marie-Claire SIMON, frédéric sandras, Bernard Bouvier, Huguette ROSELIER, jean-marie Lejeune, Jean Bourgeois, claude pizette, scifo roger, evelyne leclert, jacques CANNELLE, philippe lorrain, Pascal Labois, Bruno POTHIER, Quélennec Paul, Antoine SALOMON, stimbre bernard, Rene Rouvayrolle, Jean-Philippe MELIZAN, Philippe DUPIEUX, Ninó-Anne DUPIEUX, barbier nicole christian, Lionel BREDEAU, Jean Valentin, Monique Planté, MEYER Hubert, DELESTRADE Marcel, josé, ibarz, pierre CARON, Guillaume Jestin, Dominique Dofféémont, Joël SAINT-SAENS, william welch, pierrette CALVAO, Henri LESCAT, henri Sanchez, xxxxxxxx, Richard Bloch, Jacques Sutter, Dominique BRUGUERA, claudine jaunet, Nicole BRUNET, xxxxxxxx, Bernard, LAÏD, Jean-Victor KAHN, Rémi Arcangéli, Alain Porte, martinepuons, desmares martine, Magnol Jean-Louis, Melcore-Burthey Claire, jean-yves duval, LEZEAU Françoise, xxxxxxxx, condre pascal, Jean-Pierre POUPARD, claudine JUMEAU, Lucien Rebiffé, Katy FUENTES, Pierre Christiane, BRIAND Monique, JEAN-YVES DAUX, Yves Blot, PIERRE TABOURET, biran fabienne, Pierre Badiou, Marie-Thé LE MEUR, Jean-Claude ROBERT, Aurélien Le Hyaric, PREVOST François, Daniel BOISSET, Patrick SASTRE, christian baudu, Guy Perrier, Sylvain Dajoux, lydia annibaldi, xxxxxxxx, rose-marie BOURREAU, lebegue jean-michel, gérard RIGAUDEAU, alphonse.muller, Nicole VOISSET, Portagallo Michel, Gérard MONIQUE, Julien Deconinck, xxxxxxxx, françoise bouilland, gisele braun, P Bigot, Jean-rené GUILLOREL, Jean-Claude CAILLE, Hélène Grunert, Madeleine Champion, CHRISTINE THIERY, dominique touquet, xxxxxxxx, Gaillard Thiébaut Marcelline, Virginie SABAS, ingrid Bécuwe, Danièle BOUVENOT, pradere mireille, Jean-Baptiste Becuwe, Michèle CXXXXX, TEILLET Jean-Jacques, Jean PUYGRENIER, Jean LAUNET, maxime RICHE, HANNUS Guy, Michel PIQUOT, jacques Pinchard, Boris LAZAR, FONTAINE Anita, Claire Le Poittevin, Jean Louis MIRGUET, Didier MAZAUDOUX, Jacques Philippe, LOUCHET Thierry, Isabelle DRUCKER-SALL, Gilles PROU-GAILLARD, xxxxxxxx, René Davoisne, ghislaine roussel, jacques LIDOU, Dominique DEVAUX, jean jourdan, Henri BARON, Colette Rivière, babette givon, loubeyre-brasquet monique, claire Carton, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Denise MENARD, Dragoni jany, catherine Pigeon, xxxxxxxx, Viviane PAQUET, Patrick Sautrot, philippe, frédou, danielle,baheux, Gérard Robin, Michelle DEMERLIAT, daniele guery, lepic sebastien, xxxxxxxx, CEAVEAU Jeanne, Geneviève Laffont Ronchi, Marie-Françoise BOULIERE, Geneviève Teyssere, Marcelle Remérand, Mario BRIZIO, guy Sylvestre, Paul HIGNAC, Marcel CONDAMINE, Mathey Jean-François, Michèle Herbin, Karine Lamar, DENTAL Monique, Christian SAUQUET, andré galan, Marcel caucheteux, Nicolas Gavrilenko, Patrice JUDILLE, Noël BONNIEU, Alain Leygnier, Daniel,VILLENEUVE, françoise Lagabrielle, Claude Frere, Marie-Louise LE COGUIEC, LAURENCE CAEN-POLETTI, xxxxxxxx, Jean-Claude TOLLET, Rose-Marie SMAÏLI, Christiane, Delpech, Alain Le Dosseur, Isabelle Jacob, Françoise MORVAN, BRIEND Nicole, alain DIANCOURT, Patrick Bassery, Françoise Boulanger-Vareille, Jean-Luc Dellis, BERNARD Claude, michel muller, Bernard Castagnet, DESPINEY philem, Josette Berrand, Jacques Chouraki, anne jahandier, Marcel FOLLEA, aline rouhier, nina charlier, Joel Pothier, Patrick DUBOST, Jean-Pierre LEGUIL, Claude Goulet, André PROT, LEPAYSAN Roland, Annie PROT, Joël, Savelli, Thierry FROUIN, Daniel Morfouace, laboisseret michel, Paul Chiesa, Roger GODET, jean michelHamon, Pierre, GOUJET, jean-noël Poumeyrol, alain MAZUIR, Hervé Diéval, frigiere patrick, Christian PIERREDON, Marc Brunet, René Dervaux, RUIZ Patrick, edgard BERTRAND, PRADEAU Guy, Mireille Gallais, xxxxxxxx, PARENT Jean, REVOLLON Bernard, Alain Policar, MARTINE RIZ, Stéphane Lepoutère, christian salmon, Guy VIGOUROUX, xxxxxxxx, TETREL MARC, Agnès Neveu, Yvette PETOT-GAUYACQ, Claude MERCIER, Geneviève NIGON, Tordjman Marie-Annick, jean marie mire, christiane grunder, Bernard DUMONT, xxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Niset Didier, Gaspard ANGELERI, frieri sylvie, Jean-Pierre Liévin, xxxxxxxx, jean-charles sanchez, DOUSSET Richard, carrillo christian, VINCENT Paul, Jean-Claude GALIRI, canizares béatrice, PIERO RAINERO, Nicole ROGER, Jean Paul, Abbiatte, Michel Mauriès, Sylvie ARNERIN, VINCENT BENOIST, Marie-Cécile SEIGLE-VATTE, guy mathez, Serge BECQ, Pierre Payen, Gilles BAILLEUX, HIGUE Sandrine, Anglesio Catherine, robert penelon, jeannine HERMANN, Guy Stenger, Guy ALLART, lione cochin, Nicole Milhas, Chantal Buslot, jean-louis Fontaine, Jean-Claude CAUVIN, Jean-Marie AUGIER, Gilles GANZIN, Madeleine CHARNAY-GUERIN, roehrig, christian, Geneviève LEFEBVRE, jean Jourdan, Danièle POITEVIN, xxxxxxxx, PUTERO Danielle&Gérard, bouaziz richard, Jasmer Singh, Michelle GIBERT, Marcel Guillaume, Lucien RIVET, xxxxxxxx, Edith Oresta, Sylvain CHESNIER, claude mitev, xxxxxxxx, jocelyne vion, RIVIERE Jean-Luc, amaury COUDERC, SADOUN Abdelkrim, SADOUN Naima, Claude Coquard, alain baldi, Jacques henrion, Franck Aouizerate, Bernard LAMIZET, JOSIANE STRBA, Armelle JACOB, Claudine Durand-Coquard, Burguiere Michel, Marie-Paule JOANNIN, garde claude, Jean-Marie RITH, martin danielle, Luc Kienzel, Chantal POTTIER, Alain Schmitt, Vincent, Richard, Josiane Jugier-Schmitt, Liliane GUÉGUEN, carla goffi, Denis Lafourcade, BOREL JANINE, villalon guy, Michel POLET, jean noel ricci, Alain Mercier, xxxxxxxx, LE GOFF, Doux Françoise, Jean-Pierre VIALLE, Jo HERVE, jannick kolodziej, Maurice,GALLOIS, Michel SAUBOIS, BLANC FRANCOISE, xxxxxxxx, Véronique Salou, HEBRARD Véronique, CATHELOUX Alain, Jean-Marie LUCAIN, Jean-Pierre LAPIQUE, Michèle SIMONNET, Marc Maille, jean-Jacques MASOT-URPI, Jean-Pierre BONUTTO, Jean Rapin, Marie LUCAIN, Patrice LEGUERINAIS, Laurence BROTOT, Marina DAVID, BRUNO BURDET-BURDILLON, Marie-Paule Fristot, PIERRE LEFEBVRE, declosmenil jacques, Anne LE QUELLEC, Robert DI LORENZO, Eric LOZANO, Perenet Claude, Marie-France Rambert, Brinkhuizen Yves, Josiane Romero, MARC, ROUX, edith LEVY, Dominique Archambault, eric Jousset, xxxxxxxx, Alain ANDRÉ, Guy ABISOU, roussillat gabrielle, Marta Clarke, francoise Johannes, Pierre BREHON, GUILBERT Gérard, Vautrin Aline, Monique KOUCH, Christophe Prudhomme, Vautrin Didier, Hyacinthe ROBERT, Jean Louis Ledoux, BENARD Jean-Claude, PAYRASTRE roger, Hervé Prou, Claudie ROUSSEL, Alain Grandremy, xxxxxxxx, Liliane DAUMAIN, Rémy Bernert, Levy Danielle, Christian Letertre, xxxxxxxx, sylvie moraldo, Bernard MARCHAL, daniel junker, xxxxxxxx, Florence Ayme, PUGIBET jean-pascal, Maxime PISANO, xxxxxxxx, pierre charleux, Valentin Jean, Armelle DEROOZE, Frédéric DUPIN, Thierry NOEL, Philippe Véniel, Jamet Claude, Françoise Waterlot, Marc PEUVRIER, Yves Collet, DECOCQ ANNE, Rémi BRUN, Jean-François Auvergne, Esteve GILI, Luc Chapon, Jean et Eliane LAPLACE, Jean-Louis BLERVAQUE, Guy DUMAS, TOUCHE Bernard, Michel Quillet, Thierry BOUTIN, xxxxxxxx, Nelly RENAUD-TOUCHARD, André TOUAK, Guillon Pierre, TURBA alain, Olivier, ORAIN, luc balavoine, xxxxxxxx, Yves PINSARD, jules bouedec, MICHEL VANDAELE, Marcel LOBRY, Daniel Seguinot, Charles NEUDER, GARGALLOGaston, Martine VINOT, xxxxxxxx, Pierre HAMON, Jean Marie Auibert, Sophie Querlier, monique darmon, Deville Robert, JACQUES BUFKENS, Robert BOURSOT, matrat colette, claude ramin, Lagarde Gilbert, Jean Papaux, daniel lacote, Francis ARGOUSE, Pierre Heudier, Marianne Palmiéri, xxxxxxxx, Michel WEBER, CZAP Laura, Hassan FAHLI, Pierre BOUCHET, Gerlind GILBERT, Gérard et Jacqueline PHILIPPON, xxxxxxxx, maguy Joncourt, Pierre FOURNET, Valérie MICHEL, EVELYNE LEVY, Alain Montfort, xxxxxxxx, marie-line SOLIGNAC, Eric Morel, dominique cotto, bazeau daniel, Joelle SALLES, Roland Courtemanche, Gérard ETELLIN, Nicolas Travaux, colette robertin, Catherine FROMAGE, Chantal Laidebeur, vangrevelynghe jose, Jean-Pierre DIDIER, Vollmer Philippe, Yannick Derrien, Lionel GUIN, LAROCHETTE Georges, JV BENAVENTE, Yvon Lambert, Roselyne Arthaud, Serge MOULIS, ROGER,ROMERO, ludovic decouture, claude VANDERLINDEN, marie-claude Brusselle, jjacques fedou, Pierre Moret, Matthieu LASVENES, Marie-Claude Courtemanche, Daniel, Guérin, Gérard BATUT, FRANCIS TOUR, Karine Plantier, michel minary, Cyrille, politi, Boujot aimé, Carole VAN HAMME, nouaille, Eric, CHARTRAIN, Christine HOLMES, Jean Claude Marand, veronique peyronin, WHYTE Philip, eve galliano, Loic Turban, Francis PIPART, Lucien Lesur, Didier FILLIOL, Mary MAIRE, Guy Béhague, Georges Arnaudeau, Carmen PETIT, Monique Hottier, claude JAUZE, Charles Daune, Jean-Claude SOYER, Daniel LE CLAINCHE, Dominique Coulon, Jean-Philippe Bazire, Jacques BOLARD, Grosmann Françoise, xxxxxxxx, Mongin Véronique, Serge MAGNIER, Francoise Dalia, Henri Sauzedde, POOITTEVIN Robert, Ann Simpson, georges Redon, Fatima AKKACHA, xxxxxxxx, michele hirtzlin, Bernard CURE, diemert jean philippe, Irène Pergent, Raymond BORAU, Joseph POTIRON, Eric GIRONDIN, Bailly, Vincent, GASQUET Jean-claude, JEAN LUC PAGES, didier ANDRE, Liliane Perrey, CLAUDE MARTIN, solange giscloux, Jacqueline Barus-Michel, André HENRY, Gérard DUBOS, Gérard BASTIDE, Maupetit Pierre, Pierre BRAND, xxxxxxxx, René DECOR, SIRE RICHARD anny, rejane giot, Dan Stora, Roger, Douet, Nicoline PATER, Christian Sallet, sandrine jacquemont, marc, chiassai, Thierry, Baras, Serge Balogh, Pierre Dubreuil, nicole soteau, BLOND Jean-claude, jan lou MONTEAUX, michele fraize, Jacques GILBERT, Nicole Lepont, Pierre Monin, anicet uhring, patrice FINEL, compagnon, michel verrot, Jean Claude, BILLIET, Alfredo Do Rosario, Joël Cornaille, suzanne verrot, xxxxxxxx, Jean-Pierre Bonnet, hoelt brigitte, Violette BARRET, Ivan Joumard, VAXELAIRE Severine, Pierre Sebe, Dubus Alain, xxxxxxxx, Michelle Joumard, Véronique De Rudder, françoise CHAUVELIE, Viviane ROBERT, philippe carbonnel, jacques cabaret, JEAN-PIERRE BARD, Julie Bidet, Eric Gazano, Yves CHAVATTE, Damien OLIVIER, Henry Davio, elisabeth chamboredon, Robert De Veylder, xxxxxxxx, Jean PIOT, xxxxxxxx, Jean-Claude Le Goff, xxxxxxxx, xxxxxxxx, roland bagnis, Jean PERCHERON, anna Guiol, Francis, SCHNEIDER, Veronique Schlumberger, Sophie Maréchal, daniel gombault, Martine PIQUET, BERNARD GRACIANNETTE, xxxxxxxx, laruelle nadine, Mathilde GAUVAIN-PUIGBERT, Nicolas BACCHUS, janie seletti, Eric BATTIER, Guy Smits, bernard Alba, J-Pierre Sauvée, caroline demoulin, Michel Degenne, Dominique Satabin, nacer benfriha, yvette lamy, jacques malateste, Yannick GREZES, Alain SAGAULT, Slimane BENSEGHIR, Jacqueline Degenne, Denis GALVIER, geoffrey queyrol, CATARD Gilles, Claude Fouquet, RIOUX Josiane, Christian Delacourt, Thierry DESASSIS, hannoteaux maryvonne, xxxxxxxx, xxxxxxxx, emmanuel cuq, Bernard Filliat, Louis Cazaux, xxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxxxx, André OUZOULIAS, Agnès Satabin, Dominique Hanchin, manuel castro, Zahraa NASR, Olivier Favier, xxxxxxxx, Alain Buffard, Ghislain, Morange, Sébastien Debacker, martine gobillot rosenfeld, jean pierre carroué, Daniel Parize, jacques PETIT, jo Lavenant, christian Alborino, Eric Passas, Michel POINTURIER, Jean-Paul DRENOU, Mathieu Rigard, Daniel ALESSANDRINI, Jack VERITE, Baurès Annie, René Petitprêtre, Quynh-Anh NEGRE, jacqueline triaire, lopez bernard, Jean Pierre MIREY, Michel Leproust, Gérard Bavant, jean-claude ROSELIER, Delphine BEAUVOIS, Jocelyne ABRY, Tharreau Emmanuel, Mathieu Sauvan, xxxxxxxx, Sévellec Sylvette, Vincent BAWEDIN, gerard LECOMTE, LOPEZ Michèle, jean françois Vanmalle, Christian JACQUIAU - économiste, auteur, Claude Renouf, roger menanteau, Piera Cau, Angèle DUFFLO, Pierre VINCENTI, Marius Gavrila, Michel TREDEZ, Thierry NAVEL, Françoise DETHY, Jean-Pierre DEVAUX, Bénédicte MAURIN, Claudine HUMBERT, Alexis Desmarais, Gouffier Hervé, Joseph Montes, xxxxxxxx, Bruno Mauguil, Jean-Luc LE ROUX, edith marboeuf, marie christine mace, Marie-Laure NIEL, Laure Lesénéchal, Sylvain DUMAS, xxxxxxxx, michel COLIN, Jean-Claude BREGLIANO, JACKIE TRIOLET, Stéphane FREREBEAU, marie stricher, Chantal Triolet marliot, xxxxxxxx, Ramdane,OUBABAS, Antoine BARRETEAU, Fabrice Mendez, GERARD, BREGEAUD, Geneviève PERRIN, gabriel BOIVEAU, Jean-Philippe Guillou, christine LEVEQUE, VANDEVYVERE Daniel, Paule LAURENT, Daniel MOREL, Sylvie TAUPIN, Patricia BEAUJARD, Bruno MAURER, ali, AMIAR, helene nicolay, Luc Ramage, Maréchal, Jean-Paul, xxxxxxxx, Claude LARGER, gurfinkiel jacques secrétaire général syndicat CGT de l\'Oph (ex-Opac) de Paris, EVELYNE BOURGEOIS, yannick turban, Yannick CAIRON, le loir laurent, Caselli Sylvain, Gilles Vuillermoz, PLANQUE Jean-Paul, LAURENT,GAUTIER, NATHALY TRIOLET, MARCON CHABOT CHRISTINE ET JEAN MARC, ADOLPHE SAVINE, Cathy Perez, franck breton, xxxxxxxx, mimi BERNARD, Sylvie PEREZ, luc de bailliencourt, claude CORNU, xxxxxxxx, marie-noelle cwiczynski, benjamin benich, Serge BORNET, roland Bosdeveix, jm jacob, DE GIRARDI, claire Rigaud, Claudy Bouyon, cousseau christophe, JeanFEUZ, PINSARD Guy, ALPHAND Alain, j l monnier, Romani Jean Paul, Edmond GIRAUD, Serge CHAUVIN, René GUYOT, serge roumazeilles, Evelyne CHAUVIN, GARDELLE Gérard, hubert LE MAOUT, xxxxxxxx, hubert rouchaleou, VERONIQUE FOURNOLS, MURIEL TAYLOR, xxxxxxxx, Nigen Yves, GUERIN Christiane, Thierry Desjardins, xxxxxxxx, max martinez, Myrtille MONCEAU-ALLANIC, geninatti danielle, Jean-Christophe, Gimel, JC PETON, xxxxxxxx, Joël HERODE, Joël Gauvain, Jean-François Autier, xxxxxxxx, Eve Aldridge, Pierre BARADAT, Dominique Revaux, claudine Chapron, 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michel MAGNAN, Céline Charpentier, antoine Richard, christophe BIELECKI, Jany Favarel, Kemel,BENSAI, marc VERLINGUE, chantal, salabert martine, xxxxxxxx, Annie Guezennec, Jean-Paul Fleury, Claude LAIBE, anne-marie bonnemeison, Françoise BONNET, jean michel damiens, ROBERT NAZARIAN, Jousseaume-Felber Karine, Gérard Zilberman, Marie Le Ny, Gilbert, POIROT, BOYER GISELE, xxxxxxxx, Lucienne FOUCRAS, Jean-Claude DIRIDOLLOU, Françoise GARCIA, Antoine Pellegrino, maafi maguy, yann de castro lopo, jean-karl béron, Andrée HOUSEAUX, FICHET Philippe, jean jacques SATRE, annie Boschet, Alain Lomberget, Gilbert AUGER, MICHEL BERTRAND, Annick BILLOT, claire grover, BONNET EDMOND, regine Djeddah, Christian MONTAUT, monique viratelle, Steffenhagen Catherine, marie-noelle BLAZY, Elisabeth Hamze, Serge BRIELLE, Aimé BUTTARD, xxxxxxxx, Alain BALLET, derutin,evelyne, Jean Claude ARNAUD, Jean Paul FAURE, jean michel Gouézou, stéphane rio, Jocelyn Bouriant, colette BERNARD, pierre haya, Yves Variéras, 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Zasadzinski, Michel, pascal cauchois, Daniel BONNET, JEAN EVEILLE, Marie-Hélène DACOS-BURGUES, FRAISSE, Dominique FRANCOIS, benedicte RUCHON, Jean-Patrick Lebel, jean luc RUCHON, christian, cauliez, alain stiquel, christian madrange, PAYSSOT Pierrette, xxxxxxxx, Lacombe Annie, Jean-Louis PAUL, Marc LAMBERT, Jean-Marie KREMER, Jeanine SARKISSIAN, serge limare, Robert MILER, Alain MURRIS, xxxxxxxx, dominique prost, Christine De La Fuente, CHRISTOPHE AUVRAY, brochard bruno, Micheline, Redouté, François Fauvel, Bernard REVERDY, GRANIER J Paul, Noëlle Mas, Claude et Jacqueline ROUSSIE, Marie-Anne Colombain, Eric Lambert, xxxxxxxx, Azam Devisti, suzanne moreau, Michelle Samuelson, xxxxxxxx, robert moissinac, Jean-François NOEL, Yves GAYRAUD, Skander, BEN-ALI, claudine celdran, Anny PILLET, Isabelle MAUDUIT, Richard RICHES, Jean-Baptiste RICHARD, FRANCOIS, MARIOTTI, Laurence BILLEROT, anne marie mullard, COSTA Gérard, xxxxxxxx, Bernard BOSC, Daniel HALTE, Dominique Bazire, Pablo Moyal, 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corinne janelli, Bernard HUGO, Gilles MERLIN, Geneviève Maquart, Albert Thiry, Laurent LOTY, Motes Alain, Christiane FROUMENTIN, RAMILLON Michel, DELOURME YANNICK, Anne-Marie Delmas, chantal GUICHENU, xxxxxxxx, Raymond JOINNAULT, irene vaubert, André CATHELINE, Bourquin Valérie, virginie et jean-michel dumas, Dominique SEGUIN, Guy AYATS, Jean MILLET, jean-pierre MEVEL, abry jean-pierre, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Jean Claude LETOURNEUR, Nicole Henrion, RIGAUD Dominique, Jean-Charles RONCERO, Jean-François GUINOT-MONDOLONI, Roger CORDIER, Anne-Marie DELZOR, germain nathalie, Annie SAUTREUIL, Alain vacheret, TOUILLY Helene, Hélène Novert, MARCHAND alain et brigitte, Pierre LABRUNIE, FELICES josyane, daffix,thierry, xxxxxxxx, lea terbach, jean-claude Tissier, guy , banoit, Marie-Clmaude Muñoz, dominique lopez, René Lalanne, marcel oraison, vermeersch maurice, Christine DESPLAT, TOM, REUCHER, dominique ROGER, ALANA, CAMUS HOLLAND, LECHENE Martine, Bertrand Tesson, MARTINE GUERET GBAGBA, Isabel LAVAREC, Serge Urrizalqui, eric schwechler, Alain DIDIER, Simone Marcus, alain FRANCOISE, Patrick RICHARD, Philippe Zarka, chantalat jean-luc, Elisabeth Strouvé, Martine BRETONNET, Alain SCHLICK, michel, RICHARD, Jean-Pierre Giovannoni, antoinette Chargé, brigitte lugat-lescarret, Didier MARTINEZ, pascal bansept, Martos Christine, santiago franco, jacky beynet, rochedy patric, GAUDRON MONIQUE, christian DUPUY-GIRARD, Jean-Jacques Bossard, marie-pierre DELAVAUD, MAUD Bxxxxx, TURCO maurice, Francette colin, Dr Abraham Lahnite, Lavinal Marcelle, LE NAIR Guy, yvan germain, Jacqueline Le Guen, THOMAS QUIRIN, bernard chiron, Marcel BETEILLE, Bernard Ledoyen, xxxxxxxx, jean-françois PERANI, xxxxxxxx, Schwarz,Claude, Raymond ANDRIEN, xxxxxxxx, PEUCH Pierre, jean pierre GUIDONI, xxxxxxxx, Mireille HERZ, SDU-FSU Ivry-sur-Seine, bayle christine, xxxxxxxx, FRANCOIS Christian, Edmonde Mangin, Jean Pierre RUOCCO, Marie-Jo,BERTAUD, Fragniere Jeanne, VIMENEY Michel, yvette Vaubert, monique mons, 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ANTONINI, PASCAL LABOIS, josé nicolai, Annie Grillon, Agnès MOREL, Gérard BURTIN, Nathalie Pflieger, Francis MARTIN, Jérôme Hyvert, Guy JEGO, catherine lefebvre, Bernard MERIENNE, bernard LESCENE, Jalouzeau Catherine, Francis ROUQUIE, VITTOZ MICHEL, sylvie chevance, GROUSSIN Anne, Daniel Couder, alain Belly, Letort H., Emmanuelle Casellas, Gilles Farges, Martin nicole, Michèle Helal, Patrice CHAFOULAIS, xxxxxxxx, LAGARROSSE Dominiq, xxxxxxxx, Joël MOREAU, PASCALE, THEVENIAUT, patrick chalmé, marie carminati, Françoise KAYSER, PATRICE BRISSAT, weiger chantal, maurice Valleye, Nicole LEVASSEUR, Pierre DELMAS, carmen drocourt, Colette Reynaudon, valerie colas, Annick FRANGIAMONE, Michel Desbruyeres, Collin Michel, Jean-Louis BERNARD, Florent Bouquet, martial roszak, Françoise ROUX-GARIN, pierre fournes, jean yves kerbiriou, Gisèle Hoyet, Thierry GALAI, Vincent GOSSET, BENEDICTE PROST, elisabeth LE ROUZIC, xxxxxxxx, Isabelle, RYO, laugt colette, Robert VARGAS, ZIEGLER Elisabeth, mechin helene, Yvan FONT, Marc JAMPIERRE, Jean-Claude Juge, René BERTON, Mathieu MILLEREAU, xxxxxxxx, Alain LORIEUX, alain marie rose rose rabier, CHANTAL THOMAS, LANDRAIN Christian, Joël CARPIER, pascal montava, Marianne HOUSSAYE, Henin Paulette, COLLES SYLVIANE, Régine MEERT, AMAND Jean, anne marie Bouis, Verron josiane, Sylvie SIMONIN, maryse van walleghem, pierre granier, Francine QUENET, Jean-Michel FREGUIN, Michèle Vermeulen, Garonne Pascale, CASPARD Annette, Claude MELONIO, Ganaye Maryse, annie carrier, BRETON, Simone, Mélanie Fossier, Nicole Le Strat, rogeon-pinpin, Marie Leca-Tsiomis, Rosine Lartigue, françois BECHIEAU, Alain Cellarier, Le Lay Mireille, Alfred ZIMMER, christian ruelle, François PAULY, Paul Maddens, loiseau jean pierre, catherine ribot, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Christophe, Martin, Alexandre Guilbaud, fabienne vignial, Etienne Vogt, Madeleine Philippot, Bernadette Falquet, xxxxxxxx, Annie MARTIN, Hubert Gauvain, faigt jean, didier dezan, Édouard VERNIER, Renée MAZZOCOLIN, claude Bénard, Jean-François Seron, Anne-Lise Millan-Brun, chantal florence, Thierry STOLLE, Vladimir BIZET-SEFANI, Véronique Siebert, Françoise CESSES, Sylvie DERVOUT, francoise feurton, georges voirnesson, valérie Houlette, ginette guitton, Camille Le Camus, nathalie martineau, Elsa, Chamboredon, maridat claude, Pascale GOURMELON, leila Kaminsky, Michel Sans, Monique Prevot, jean-claude PERIER, Catherine OGLE, REVERET MARIE-PIERRE, xxxxxxxx, GUY MARTIN, Florence Thibault, Jacques-Lefèvre Nicole, geneviève Almoussa, Henri GAUCHER, CATHIE RENAUD, florence boulard, Odette Meunier Maurice Meunier, xxxxxxxx, xxxxxxxx, m-l soula, Jean Lefebvre, jean Amic, PORTIER Philippe, xxxxxxxx, Carine Kawakita, anne-marie bernard, xxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Jean Christian Bernède, thierry vandenheste, Anne-Marie Mignacco, Catherine Marchal-Heitz, Jean-Luc HEITZ, Elian RENE, martine coulet, chateau claude, Jean-Michel THOMAS, garcia stephanie, françoise pitavin, anne marie Roy, gasulla, Anne-Marie VAN HOECKE, Jean Charles Dupraz, Marité Dupraz, Jean-Max CAPMARTY, patrick pumilia, Pierre GASO, Papadopoulos Claude, Michel Ducom, michel scrivat, Yvan Bommart, Gilbert LE GENTIL, FLINGOU Francis, jacques perrin, Simone ESPIE, Jean-Marie SOUBIES, claude MULLER, BLIGNY Gérard, maurice andre, Jean Michel BAUDRY, dassonville,anne, BORDES Michel, Joel DEVAUTOUR, guy BRETON ensemble pour une santé solidaire, Marie NSIKA, GOURDAIN PHIL, Patrice Hollebecque, christian souclier, Chip BUCHHEIT, Michele laporte, Denise GEORGER, collet beatrice, Gilles BELIVENT, Serge BANNWARTH, Roberte PELESTOR, rolande valadie, michel Vallée, xxxxxxxx, christian beauvais, xxxxxxxx, Hélène DUMAS, xxxxxxxx, SERANT Renée, Marc Carponcy, PASCAL COCHEREAU, norbert , jaksch, jocelyne Capitain, xxxxxxxx, Alain Cau, Cédat François, Jean-Louis GOUSSARD, Daniel Bourgeois, allain LOPEZalain, xxxxxxxx, elisabeth cabaret, Frédéric RAUCH, Fabien GRANON, Aline Gaudet, Jacques MONGNET, Monique BERTIN, André Guérin, OLLIVIER philippe, xxxxxxxx, ANNE MARIE, PHAM, willy plouzeau, Patrick DARQUIER, josette Prud\'homme, jean FAIVRE, xxxxxxxx, janine bayol, Michel GRASSELLI, Gilbert, SENAC, Justine ROSELLE, Sébastien Thébault, marcel Plaignaud, bernard vanhaescbrouck, Régine TREFLEZE, J.LAUMOND, claire taillard, David FRANTZ, Joselyne COURBOT, Alain LABOUCARIE, xxxxxxxx, Olivier Pontoire, M Christine LECOMTE, Pascale Lelièvre, Jean-François Mouret, Gérard Soulié, Alain G. LEPAGE, Alain Bettendroffer, Pierre LANGLOIS, Alain Miossec, janine DELETANG, Christian MIDOL, Dominique Lagrée, Marie Jenn, Lionel Mailles, Olivier ADDA, Laurent Le Gac, Danièle COLLART, corinne chatelus, Claude Poirier, Jean Dubosclard, françoise faure, Christiane Leclercq, Jacques LE BRASSEUR, LE LANN Jacqueline, Pierrette, Sablé, Anne-Laure Vincensini, xxxxxxxx, Michèle Picard, xxxxxxxx, JACQUY Georges, xxxxxxxx, xxxxxxxx, anais botil, xxxxxxxx, Le Flohic Jean, paule Tabanou, Charles LIENARD, Slim, GHEDAMSI, xxxxxxxx, BONY Bertrand, Georges Samson - FASE22, michele.pluvinage, xxxxxxxx, michel, blois, Monique Raynaud, COURTIADE Renée, xxxxxxxx, Jean-François Servière, Pierre Taconnet, alain tollari, Michel Mathé, creus philippe, Bardy Monique, Marie-Christine INGIGLIARDI, annie Bailly, claire deruy, Alain Bessiere, ligeron maryvonne, Jean-Claude Bassière, danné Bernard, Louis Giannone, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Jacques Lucchesi, Denis Vergès, NAVARRE Christian, Jean-Marc DIRRIG, danièle eymeri, Michel DUPRE, xxxxxxxx, Michel Rebeller, Louis Arti, Hélène SAUSSEY, catherine vion, LERAY Marie-Christine, LAFON ARLETTE, jeannine fournereau, philippe vignes, Le Bacquer jean, alain mathieu, Daniel Edelin, xxxxxxxx, GASTON GIROUD, patricia BERU, sophie athane, Montaucet Geneviève, Matthieu, Larralde, moreau sarah, xxxxxxxx, roustan christine, Gibert Pierre, andre BENOIT, Renée Labarre, dominique, blanquart, Daniel Ciganda, brezillon aurelia, Geneviève Larmande, Anne-Marie Berny, Eric PETIT, GUY GERMAIN, ORIOL Marie, gilles LAMBERT, philippe MANDON, Alain Bienaimé, THEBAUD Marie Ange, julie cabos, Dominique HILT, xxxxxxxx, ANDRE Jacques, leblanc annick, Eliane Morin, pascal letourneau, Patrice ALPHAND, étienne Eveillard, Henri Guarinos, xxxxxxxx, etiennegerard0386, Pierre Reynal, titacimb52, M Bancon, Danie Catrouillet, Gwen Fauchois, Pierre Cabiran, xxxxxxxx, Isabelle, Poncin, Christophe Vilagines, jean-françois HILT, Christian Albouy, Sylvie Vaxelaire, Leu philippe, Paul GONNY, Catherine GONNY, xxxxxxxx, adolphe michèle, xxxxxxxx, Alain MAUBRAC, Ayme Colette, philippe pierpont, thierry calvet, marc malet, anne marie prinet, Pierre Montanuy, GUYTON Isabelle, Dominici Henri, odette bestory, Dominique BESTORY, bouvet laetitia, Mickaël Maistre, Colette et Guy DUBOIS, claire.panijel@laposte.net, wuhl-Airaudi Ghislaine, Noël ,CALZADA, Annie Louge, Christian PICARD, Menettrier Alain, nadine KERVEILLANT, Eric Menettrier, Jean SOULARD, aubignat roland, Grégory Giraud, PIDOUX Anna, Roland LOTZ, Thomas Berthet, francois eveillard, Dominique MONTET, danielle Teil, sylvie monon, odile DENAUX, PICCARRETA Pierre, yves BENOIT, Tabakretine Michael, Sophie TRICOT, Marie-Odile BOURGNE, anne marie sage, Henri Paricaud, ozouf nicole, rabah taoutaou, CHEUCLE Bernard, Corinne Thomas, GUY DUMAS, Sophie Colson, patricia gaillard, xxxxxxxx, jacques DESIDERI, agnès désidéri, claudine, guennoun, xxxxxxxx, delphine paglia, Olivier Longeon, Darnaud Jean Claude, Coudroy Dominique, Jean-Marie KOELBLEN, Anne BOURGNE, sebastien gay, gerolami noêlle, jm jozwikowski, Monika BELALA, lison, Kechichian, Laurin DUMAS, Jacqueline Benais, Floriane DUMAS, brigitte curabec, Dumas Jean-Louis, Robert LE MEUR, Elise RAOUL, Nizar NABOULI, roger Zafon, Françoise RANCHIN, SANS Anne, Pierre NOËL, yves boudoul, siegfried Hubert JUST, Pascaline Caselli, GERY Christian, EYSSAUTIER Odette, philippe dufeu, sandra,deshoux, jeannine deshoux, jean-louis hamm, Danielle Cuisinier, marie-paulePRUNAULT, Marie-Jo Saint-Félix, xxxxxxxx, Patrick SARRAZIN, Chantal Boone, pioger françoise, Ado Joelle, marie conjard, guesdon jean baptiste, BERAUD Robert, christiane HENRY, xxxxxxxx, bernard Polosse, xxxxxxxx, Claudine Barbé, Guy Sainsard, j paul-vuillermoz, Gilles Fabre, Lucie Vigoureux, Alain QUIOT, xxxxxxxx, Daniel Durocher, bellache mustapha, JeanPierre DUrocher, Georges Collin, Durocher Pascale, xxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxxxx, Pascal Abhervé, FEYBESSE Daniel, Thierry Plouzennec, Nicole FOUKS, Gilles UHL, Jean-Pierre Girard, Raymond Bahl, Jean Almonacil, Gilbert HAUCHECORNE, Brigitte, Bonemaison, GEORGELIN SERGE, roselyne CARDON, Jean-Jacques DELMAS, xxxxxxxx, Hélène Carteron, LEPERS DEJEHANSART FRANCOISE, Jean Pierre BILLET, Sandrine LAFEUILLE, xxxxxxxx, JOELLE MELLIER, xxxxxxxx, COEUR MArtine, claude THOMAS, Eric Goncalves, delaforest cécile, Patrick Bégou, xxxxxxxx, Aeschlimann Vincent, xxxxxxxx, danielle dasseau, Lewensztain Gagna Madeleine, Benoît, BLACHON, Dominique Callewaert, Anne Marie BIES, xxxxxxxx, Max BLANC, Guy MASSARO, Marie-ange Prevost, marie therese PUGINIER, xxxxxxxx, Couilllaud Christian, Christiane TILLET, Benjamin BENCHEMOUL, Marie-Françoise MENARD, Alioune Gaye, Françoise Laval-Gilly, Delphine Bonhomme, alain bonhomme, SERVANT Bruno, Sandrine GENSEL, bonhomme Odyle, RETHO Gustave, Luc Vitorge, charles ulmann, juliette Planckaert, Monique SANZ, Vitorge Romain, Pierre-Alain Marassé, xxxxxxxx, Anne Le Tilly, xxxxxxxx, Philippe Le Guern, Joëlle Touzé, Jean-Pierre Deredel, Philippe DURAND, dufour martial, David Le Flochmoine, xxxxxxxx, MENARD MARIE-CLAUDE, Simone RESZEKO, Annick Le Tilly, Claude DELOUME, Esetlle Marec, DUBOIS Sylvie, Gilles Coste, magali joumond, Cannet Roland, jean-michel cincotta, Hervé TESSIER, Pierre BERTRAND, Christian BESSELLERE, Joël DUBOS, cuvillier jean-michel, Chasserez Doris, Claude Mirandola, christine patureau, Philippe Jauze, jean françois massat, Lionel Nicaud, laurent montinet, jeanclaude pintenet, Gilles ALLEMAND, alain BUFKENS, xxxxxxxx, Olivier LITZLER, Célima Boustol, xxxxxxxx, Pierre et Marcelle Vincensini, Françoise ROCHETEAU, poncet jean-paul, maryline lainée, Pierre FALLOURD, Jean-Max PREVOT, christine CATHERINE, nordine mehigueni, Christian Moncomble, Sylvie Gillet, Simone ANDRE, poulhalec catherine, Franck POULHALEC, hubert RIVAUD, Marie-Andrée BERNARD, xxxxxxxx, Michel EVANO, Kergourlay Elise, LANN Michel, xxxxxxxx, jacky emon, Henriette Nédélec, JOSE MURE, MAGNIER Daniel, pierre differt, Bisetti Bruno, PENFORNIS Jean Yves, FRANCOMME MICHEL, duchemin alain, lysiane, sabatier, le daeron stephane, Charline BONNET, LE HEURT micheline roger, MADEC Hélène, le moullec thierry, alain jolivet, Loïc ROIGNANT, xxxxxxxx, lydie darfeuille, xxxxxxxx, douchet armelle, prigent marie pierre, Bernard Boulin, Nicole Bisetti, MAUROMATI FRANCK, xxxxxxxx, Christophe Bisetti, gerard ribes, Nicole Couzinié, Eva Gangloff, christian berthier, Bruno CARLONI, julien Quintin, Allard Diana, Sylviane Cazenave, Georges BEISSON, raoult monique, annie LECLEACH, Sanctorum Jean-Claude, JEAN MARC GOUBIER, chris, subra, céline normand, PATRICIA BERNARD, BONNIN Marcel, Farache Jacqueline, Pierre Hedouin, Louis-Marie Coste, Sylvie SEGUI, JEAN PIERRE DUMARTIN, CURCULOSSE Bernadette et Roland, Badet Marie-josé, Daniel HEUCLIN, Monique LABORDE, Daniel BIREMONT, Christian Remoiville, Gérard NOIRIAT, Josette NOIRIAT, Guy DELMAS, didier delforge, LE MARQUAND Olivier, Ghislaine JUMEAUX, Yves Guéchi, Philippe, Vandenabeele, Paul Bouffet, Gaceboa, M. L., André DRAGONI, Eric Paoletti, Boulier Sylvie, Jeanine GAUTHIER,

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Réponse au commentaire du « dr dufour »

3 décembre 2009

Bonjour Monsieur Christian DUFOUR,

Dans vos commentaires sur l’article que j’ai signé, vous exprimez vos opinions au regard desquelles je formulerai des accords et des désaccords.

Dans le registre des accords, je relève les points suivants :

- Vous dites que le gouvernement puise dans les caisses de la Sécu du fait des exonérations de charges sociales accordées aux entreprises. En ce qui concerne ces exonérations (dans lesquelles on peut inscrire la part des cotisations sociales réglée par la Sécu pour les professionnels de santé conventionnés), elles ne sont en effet pas totalement remboursées par l’Etat. Depuis plusieurs années, le déficit d’environ 2 Mds d’euros par an, constitue une dette importante.

- Vous estimez que le secteur optionnel résulte d’une bataille entre les régimes obligatoires et les complémentaires. Même s’il y a maintenant à une concurrence entre ces deux types de protection, elle est plus une conséquence qu’une cause. Elle résulte de la politique de transfert des dépenses de santé de la protection solidaire vers la prévoyance individuelle, à l’initiative des pouvoirs publics, avec une accélération au cours de ces dernières années. Le transfert, il faut le préciser, ne s’opère pas qu’au profit des organismes complémentaires. Il altère directement le budget des ménages confrontés à la sélection financière des assurances complémentaires (pour ceux qui en disposent)

- La population est écartée du débat sur la santé. J’en suis tout à fait persuadé et c’est l’une des causes de son absence de réactivité devant les atteintes qui se perpétuent au regard de ses droits dans ce domaine. Les professionnels n’y participent pas suffisamment ? Sans doute. Notamment du fait d’une représentation syndicale et d’une organisation professionnelle (le Conseil de l’Ordre) qui phagocytent un débat auquel, en revanche, ils contribuent largement (Les dispositions conventionnelles résultent d’une concertation entre les syndicats et la Sécu, avec, en coulisses, les pouvoirs publics). Toutefois, la représentation de votre corporation aux Assemblées et dans les diverses instances qui participent au débat sur la protection sociale est très conséquente et leur influence est importante.

Sur le plan des désaccords, je vous propose les réflexions suivantes :

- Vous dites qu’il n’y a pas des dépassements mais des insuffisances de remboursement et vous ajoutez que ce n’est pas la Sécu qui fixe les honoraires qui seraient éloignés de leur prix réel si j’ai bien compris.

Je vous rappelle tout d’abord que la valeur des actes médicaux est déterminée par une nomenclature des actes professionnels (la CCAM) qui résulte d’une très longue étude à laquelle ont participé les représentants des médecins et qui tient compte des charges financières liées à l’acte et de sa rémunération. La réforme de l’ancienne nomenclature devait actualiser les tarifs en fonction de l’évolution des techniques et, en conséquence, se traduire par des hausses et des baisses. Les syndicats ont obtenu les hausses et…un moratoire pour les baisses. Ces dernières années ont connus des revalorisations conséquentes (plusieurs revalorisations pour la Consultation et une augmentation très substantielle des actes chirurgicaux ces dernières années).

Quant aux carences de remboursement, il en existe effectivement. Je pense aux prothèses dentaires par exemple ou aux frais d’optique. Mais, autre exemple, que dire de la diminution ou de la suppression du remboursement des produits pharmaceutiques non pas inefficaces, mais jugés « inefficients »… ? Pour ceux qui ne sont apparemment ni l’un ni l’autre (les antihistaminiques notamment), que dire ?

- la Sécu ne respecte pas le contrat qu’elle signe avec les professionnels de santé. C’est sévère ! D’après la Cour des Comptes qui a audité la « gestion du risque » de la CNAMTS, il semblerait que l’irrespect des clauses du « contrat » signé entre les caisses et les professionnels soient plutôt du fait des ordonnateurs des dépenses de santé. Les caisses sont en outre très tolérantes en ce qui concerne la régulation des abus, notamment en matière d’honoraires médicaux dont les règles sont fixées par la convention. Je vous rappelle également tous les avantages qui sont liés au statut conventionnel : La solvabilité des malades, substantiellement remboursés de leurs dépenses qui, à défaut, déserteraient les cabinets, les 2/3 des cotisations sociales pour les médecins du secteur 1 et ceux qui pratiquent ou pratiqueront (secteur optionnel) des dépassements « encadrés », les assurances en responsabilité civile, la formation permanente des médecins, la permanence des soins, et toute une série d’avantages qu’il serait fastidieux d’évoquer ici.

- Vous faites une description des servitudes de la belle profession de médecin, dont je ne doute pas qu’elles entrent dans vos propres modes de fonctionnement. Mais malheureusement, ces vertus ne sont pas générales dans l’ensemble de la corporation. Combien de constats désabusés des autorités et surtout des malades sur les carences de la permanence des soins la nuit ou le dimanche, alors qu’elle est rémunérée par l’assurance maladie. Beaucoup de regrets, y compris des autorités médicales, sur les insuffisances de la formation permanente, elle aussi financée par la collectivité.

- La profession de médecin exige un considérable investissement et assume une mission essentielle de service public : la Santé. Elle peut donc prétendre à des revenus conséquents. Des revenus qui seraient bien mieux assurés si l’on réformait le paiement à l’acte. Les généralistes Anglais ou Suédois ont un revenu moyen supérieur à celui des généralistes français. Mais le revenu moyen de ces médecins étrangers implique une meilleure répartition des résultats individuels dont l’éventail en France est considérable.

- Vous évoquez l’information sur les pratiques financières qu’assureraient les médecins, conformément aux obligations légales qu’ils devraient respecter. Malheureusement, l’Inspection Générale des Affaires Sociales relève dans ce domaine des carences considérables.

- La « liberté » a toujours été un sujet de débat, mais on peut s’accorder sur la relativité de cette capacité aux moyens dont on dispose pour qu’elle soit opérationnelle. Vous ne pouvez pas ignorer la subordination qui préside au rapport entre le malade et celui qui a la charge de sa santé. Le choix éclairé sur les compétences d’un médecin étant plus que problématique pour un patient, la possibilité pour celui-ci de contester les prétentions financières du thérapeute est extrêmement réduite.

- Vous semblez justifier des honoraires très importants pour les professeurs et autres médecins titrés. Dans la mesure où les dépassements tarifaires, parfois exorbitants, seraient la sanction d’une compétence supérieure, vous considérez sans doute que l’accès à ces compétences devrait être réservées à ceux qui en ont les moyens ? Nous n’avons pas la même conception du caractère de service public de la médecine et d’une indispensable égalité pour l’accès aux soins.

- Les informations qui sont utilisées par les « experts autoproclamés » ne sont pas toutes à l’initiative de la Sécurité Sociale. D’origines diverses, elles sont à la disposition de tous ceux qui veulent les utiliser. C’est ce qui nous permet, à vous et moi aujourd’hui, d’engager un débat dont on peut espérer qu’il permette d’engager des analyses objectives et de proposer des solutions favorables aux malades et à ceux qui les soignent.

- La « Sécu » n’est pas gérée par les syndicats. Depuis longtemps, avec une accélération ces dernières années, le pouvoir des représentants des assurés qui siègent au sein des Conseils des caisses d’assurances maladie s’est amenuisé au point d’être réduit à exprimer des avis sur des décisions quasiment arrêtées. On peut toutefois regretter qu’ils ne fassent pas davantage usage de leur capacité critique et de leurs propositions devant l’administration. On peut parfois être atterrés par les cautions qu’ils apportent à des dégradations de la couverture sociale (voir l’accord des syndicats à l’ouverture d’un secteur optionnel au sein de l’UNCAM.

- « L’Etat providence ». Appellation péjorative pour une conception sociale à laquelle j’adhère totalement. Une conception qui opte pour une liberté des individus, régulée par une collectivité sur un projet d’égalité des chances. L’éducation, la justice, la santé sont des sujets principaux de ce type de politique. Faisons observer aux purs libéraux que la crise financière qu’ils ont provoquée récemment n’a pu être relativement jugulée que par l’intervention de « l’Etat providence ».

- Dépolitiser la Sécu dites vous ? La Sécurité Sociale telle que je la conçois est une œuvre politique essentielle. Suggérez-vous que cette « dépolitisation » transforme le système collectif de solidarité par une organisation libérale de la prévoyance individuelle privée ? Lorsqu’on voit ce que cela donne aux USA par exemple, je suis certain que cela ne serait favorable, ni aux patients, ni aux professionnels de santé.

- Le secteur optionnel interdit aux médecins du secteur 1 ? Mais non. Le secteur optionnel est proposé aux chirurgiens, anesthésistes et gynéco-obstétriciens inscrits actuellement en secteur 1. Cela ne fera que diminuer la proportion de médecins pratiquant les tarifs conventionnels au sein de ces spécialités, proportions d’ores et déjà très minoritaires dans ces spécialités, notamment dans certaines régions. Quant à réguler les dépassements dans le secteur 2, je vous suggère de reprendre les arguments que je développe dans mon article.

En vous remerciant d’avoir engagé le débat, j’espère avoir répondu à vos observations et je suis à votre disposition pour toute information complémentaire.

Raymond Mari

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Le maquis des honoraires médicaux. L’omerta administrative

30 novembre 2009

L’INEGALITE DEVANT LE SERVICE PUBLIC DE LA SANTE

A quoi sommes nous confrontés lorsque nous sommes malades ? En tant que consommateurs, hormis notre faible visibilité sur les compétences des professionnels de santé et celles des structures de soins, selon notre implantation sur le territoire, nous connaissons des situations très différentes pour consulter le médecin. L’offre est pléthorique à Paris, importante dans les départements du sud, faible en revanche dans les régions du centre ou du nord, ou, par exemple, en Seine Saint Denis.

Un autre handicap, et pas des moindres, concerne la charge financière des soins. Si le recours à l’hôpital public n’implique qu’une participation modérée (à condition de ne pas choisir l’activité privée d’un praticien hospitalier), les cabinets médicaux ou les structures de soins libéraux peuvent entraîner des dépenses considérables non prise en charge par la Sécurité sociale ou les assurances complémentaires pour ceux qui en disposent.

En ce qui concerne les médecins qui exercent une activité privée, qu’elle soit dans une structure ou en cabinet, les pratiques financières sont différentes selon le statut pour lequel les praticiens ont opté au sein d’une convention à laquelle la sécurité sociale les invite à adhérer. Très peu exercent en dehors du cadre conventionnel (moins de 0,5% pour les spécialistes, moins de 1,5% pour les généralistes).

Les médecins conventionnés se répartissent en deux principales catégories : Ceux qui facturent des honoraires conventionnels (base du remboursement par la Sécu) et les autres qui disposent du droit à pratiquer des honoraires différents (et non « libres » comme on a coutume de le dire).

LES PRIX FLAMBENT POUR LES ACTES MEDICAUX

Les premiers ne peuvent dépasser les tarifs qu’exceptionnellement lorsqu’un malade démontre une exigence particulière et, pour tout dire, exorbitante. Pour déterminer leurs honoraires, les seconds doivent respecter une règle qu’énonce le code de Sécurité Sociale et que reprennent le code de déontologie médicale et la convention médicale : ils sont tenus de respecter « le tact et la mesure », c’est-à-dire, d’adapter leurs exigences aux moyens financiers de leurs patients, ce qui exclut le systématisme et l’excès.

Les disparités que nous signalions dans la répartition des médecins sur le territoire se constatent également dans la distribution des praticiens respectant ou non les tarifs de remboursement. A titre d’exemple on comparera ci-dessous la répartition nationale avec celle de Paris, record de France en matière d’honoraires « libres ».

Année 2007		% Non convent	% Application tarifs Sécu	% Honoraires « libres »	Effectif Total
Omnipraticiens	France Métro	1,2	86,93	11,77	61294
Omnipraticiens	Paris	6,12	54,67	39,20	2630
Spécialistes	France Métro	0,2	59,8	39,9	54315
Spécialistes	Paris	1,04	27,4	71,5	5461

Les moyennes présentées ci-dessus dissimulent des différences entre les spécialités : par exemple 82% des urologues disposent du droit à dépassement pour seulement 4% des néphrologues.

Au sein de chaque spécialité, l’éventail des dépassements est considérable avec, à l’extrême, des exigences financières qui font frémir : 630% à la « pointe » de la chirurgie, 515% chez les urologues, ou 476% chez les pneumologues pour ne citer que quelques chiffres.

Il faut souligner que la densité des spécialistes dans une région entraîne une élévation des pratiques tarifaires. Ainsi, à Paris, pour les gynécologues, les chirurgiens et les ophtalmologues, les taux moyens de dépassements atteignent respectivement 121%, 120% et 99%, ce qui est très supérieur à la moyenne métropolitaine.

Pour en terminer sur ces constats qui donnent le vertige, citons quelques chiffres relevés dans la catégorie des praticiens hospitaliers temps plein disposant d’une consultation privée et exerçant en secteur 2 à Paris : La fréquence des dépassements est de 99,4% et le taux moyen est de 366,5%… !

POURTANT, DES REGLES EXISTENT POUR MAITRISER LES PRIX

Comme nous l’évoquions ci-dessus, la quasi-totalité des médecins ont volontairement adhérés à une convention qui sur le plan des honoraires fixe la règle (application stricte des tarifs conventionnels en secteur 1) ou rappelle des dispositions législatives (observance du tact et de la mesure). Le contrat souscrit par les professionnels prévoit bien entendu des sanctions lorsque l’accord n’est pas respecté.

Ce sont les organismes de sécurité sociale qui ont la mission d’intervenir en la matière. A cet effet, ils disposent d’une information exhaustive sur les pratiques financières des praticiens. L’exploitation informatique de la saisie des prestations fait un bilan extrêmement précis des situations individuelles comparées aux moyennes du groupe ou de la spécialité.

Lorsque les caisses constatent des anomalies, elles doivent en aviser le médecin. Si celui-ci ne modifie pas ses comportements, le dossier est communiqué à une commission paritaire (composée de représentants des syndicats professionnels et de conseillers représentants les assurés de la caisse) qui, après les étapes d’une procédures, émet un avis à l’attention des autorités administratives qui décident d’éventuelles sanctions.

Ces sanctions pourraient être dissuasives : Elles vont de la suspension du droit à dépassements à la mise hors convention pendant une période variable en passant par la suspension de la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations sociales.

Mais, constate le citoyen ébahi, dans ces conditions, comment expliquer les invraisemblables excès relevés précédemment… !?

L’ETRANGE INERTIE DES STRUCTURES CHARGEES DU CONTROLE DES PRIX

Et bien, il est clair que l’action des caisses dans le domaine essentiel des prix des prestations sanitaires est quasiment nulle. Que dit l’Inspection Générale des Affaires Sociales avec des euphémismes « convenables » dans son rapport d’avril 2007 : La CNAMTS devrait assurer le suivi des dépassements : « ce travail n’a semble-t-il pas été mené ou rendu public à ce jour ». « Les contrôles de la CNAMTS restent pour l’instant très limités » « Les actions des caisses sont très hétérogènes ». On pourrait également citer la Cour des Comptes dans un constat féroce précédent sur la gestion du risque des caisses. Elle dénonçait les « abus et mésusages » des professionnels pour souligner que « contrairement à une idée reçue, les fraudes des assurés à l’assurance maladie sont limitées », alors que les abus des premiers sont « insuffisamment sanctionnés ». La Cour précisait que « …les sanctions constituent l’un des éléments nécessaires dans l’ensemble d’actions qui seul peut permettre d’infléchir de manière significative les comportements abusifs et les mésusages. Cet élément à jusqu’ici largement fait défaut ».

On voit que la justice est sélective, En effet, à l’heure de la tolérance zéro concernant les infractions même limitées aux limitations de vitesse pour le commun des mortels, le système de production des soins ambulatoires est étonnant : les producteurs (médecins) sont face à une collectivité qui finance une grande part des puissants véhicules qu’ils pilotent (ce sont eux qui ordonnancent les dépenses de la collectivité). Cette collectivité a fixé des limites (l’application stricte des tarifs en secteur 1 ou le tact et la mesure dans les secteurs de liberté tarifaire). La connaissance de la vitesse est exhaustive (l’exploitation informatique du remboursement des actes citée plus haut). Mais la police regarde ailleurs… ! Qui résisterait dans ces conditions au plaisir de la vitesse (le revenu du pilote). Tant pis pour les morts !

Devant cette situation, les arguments que l’on oppose sont assez ahurissants : La thèse du Conseil de l’Ordre des médecins agrémente la notion de tact et de mesure de toute une série de circonstances (les conditions de l’acte, etc…) qui rendent ce concept encore plus abstrait, alors que cette juridiction pourrait sanctionner les déviants (Art. L 145-1 du code SS) et même prononcer le remboursement du trop perçu au malade (Art. L 145-2). On entend des responsables de caisses primaires prétendre qu’il ne doit pas y avoir de problème car, disent-ils, il n’y a quasiment aucune réclamation des assurés et, qu’après tout, les dépassements n’ont pas d’incidence sur les dépenses de l’assurance maladie. En ce qui concerne les malades, l’analyse du rapport entre le patient et le praticien et l’objet du « colloque singulier » (la santé) qu’ils entretiennent entraîne pour le premier une subordination difficile à surmonter. Quant à l’attitude des responsables administratifs qui osent de tels raisonnements, on peut parler de cynisme ou d’aveuglement.

Mais que penser de l’inertie des représentants des assurés sociaux siégeant au sein des Conseils des caisses, qui, même privés d’une grande part de leurs pouvoirs par la réforme « Douste-Blazy » conservent celui d’interpeller, voire, de dénoncer les carences des services administratifs ? (On a noté qu’ils sont présents dans la commission paritaire qui examine les abus en matière de fixation des honoraires – Encore faut-il leur soumettre des infractions).

UN LAXISME QUI ENTRAÎNE UNE GRAVE RÉGRESSION DU DROIT A LA SANTÉ

Si l’on ajoute à ce triste constat, la méconnaissance des citoyens sur les éléments qui pourraient éclairer les pratiques financières des médecins (l’invraisemblable complexité de la nomenclature des actes professionnels que le Conseil de l’Ordre avait qualifié de « labyrinthe »), la mauvaise volonté des praticiens à respecter leurs obligations en ce qui concerne l’affichage de leurs honoraires et une faible contribution de la Sécurité Sociale, même quelque peu améliorée ces dernières années, pour l’information de ses assurés, on disposera de quelques solides éléments pour comprendre ce qui génère l’inflation des honoraires médicaux.

Tout cela concourt à dégrader progressivement les intentions du législateur en 1945 d’instaurer une protection sociale solidaire égalisant relativement les chances des citoyens devant ce qui leur est le plus cher : La Santé.

Les dernières atteintes à ce principe sont récentes avec la mise en oeuvre d’une nouvelle extension de la liberté tarifaire (le secteur optionnel) dont nous avons décrit la perversité. La volonté gouvernementale est limpide : transférer les dépenses de santé de la solidarité collective vers la prévoyance individuelle privée.

En aucun cas, notre analyse n’est destinée à faire la promotion d’un système de rémunération des soins (à l’acte) tel qu’il existe. Au contraire, nous pensons qu’il faudrait rompre avec cette escalade à la quantité d’actes et à leurs prix. Les rémunérations forfaitaires sur des critères de clientèle par exemple avantageraient à la fois malades et médecins et élimineraient les sanctions indispensables pour moraliser le système actuel.

En attendant une réforme aussi fondamentale que nécessaire à laquelle s’oppose farouchement bon nombre d’acteurs, les syndicats de médecins en premier lieu, comment expliquer, comment justifier, que le quasi service public qu’est l’assurance maladie n’applique pas la loi et ne joue pas son rôle de protection des malades… !?

Raymond Mari

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L’imposture de la création du secteur optionnel

24 novembre 2009

La santé : un capital individuel et collectif

Nous approchons d’une nouvelle année à l’orée de laquelle nous exprimerons peut être ce que l’on considère comme une banalité : « Bonne année, bonne santé ». Banalité ? A la réflexion, c’est bien le facteur le plus important d’une qualité de vie, tant sur le plan individuel que sur le plan collectif, l’état de santé des personnes constituant un niveau de santé général qui sera le meilleur rempart des épidémies et le garant d’une société dynamique.

C’est cette interaction de l’intérêt individuel et de l’intérêt collectif qui a inscrit la protection de la santé au fronton de notre nation. La Constitution (11ème alinéa du préambule) l’inscrit aux droits fondamentaux des citoyens.

Au sortir de la dernière guerre, le législateur à conçu un dispositif de protection sociale fondé sur la solidarité qui devait permettre à chacun d’être soigné selon ses besoins en contribuant au système selon ses moyens.

Afin de concilier les intérêts du service public de la santé (délégué à la branche maladie de la sécurité Sociale) et le dispositif libéral de production des soins ambulatoires, dès l’origine, l’assurance maladie à proposé aux personnels de santé « un contrat » (la convention) destiné à encadrer les honoraires de telle sorte qu’ils correspondent aux tarifs de remboursement.

Sans une couverture des frais de santé optimale en effet, compte tenu du coût des soins, peu de malades pourraient assurer la charge de leur pathologie.

Encadrer le prix des prestations sanitaires pour optimiser leur remboursement.

En contrepartie de leur adhésion à la convention, l’assurance maladie offre au corps médical des avantages considérables au premier rang desquels se trouve la solvabilité (du fait des remboursements) d’une clientèle qui, à défaut, déserterait les cabinets médicaux. Mais la collectivité assume également une quantité impressionnante d’avantages exorbitants de la règle générale (c’est l’assurance maladie qui paie les 2/3 des cotisations sociales des médecins du secteur 1, qui règle une forte partie des assurances en responsabilités civiles, la formation permanente des médecins, la permanence des soins, etc…, etc…), le tout entraînant une certaine perplexité sur le caractère « libéral » d’une corporation crispée sur le maintien de ce statut.

Dès la création de la Sécurité Sociale, la résistance du corps médical à l’encadrement des honoraires s’est manifestée. Jusqu’en 1960, les dispositions tarifaires ont été ignorées. A partir de cette date, les pouvoirs publics ayant arrêtés quelques mesures contraignantes, le régime conventionnel et, en conséquence, la généralisation des honoraires encadrés a développé l’accès aux soins avec l’élévation corrélative du niveau de santé et …des dépenses de l’assurance maladie. Dépenses ou investissement… ?

La dégradation progressive de l’encadrement des honoraires médicaux.

Toutefois, les syndicats professionnels avaient obtenus l’obtention à un droit à dépassement pour certains praticiens désignés sur des critères de notoriétés très contestables (secteur 1+DP). La proportion de ces médecins devenant préoccupante, cette particularité a été supprimée en 1980, mais ceux qui l’avaient obtenu l’ont conservée. En échange – si l’on peut dire – une nouvelle dérogation a été créée avec l’instauration d’un secteur de « liberté » tarifaire supplémentaire (le secteur 2), les médecins pouvant opter pour cette possibilité tous les ans. L’effectif des praticiens appliquant le tarif conventionnel s’amenuisant régulièrement, la migration vers le secteur 2 a été supprimée en 1990, sauf pour les praticiens dotés de titres universitaires (essentiellement des spécialistes) qui peuvent s’inscrire dans ce secteur conventionnel (ce qu’ils font dans leur grande majorité) lorsqu’ils s’installent. A noter que les médecins qui avaient choisi le secteur 2 avant son « gel », ont conservé leur droit à dépassement.

Il convient d’observer que la « liberté tarifaire » comporte des limites que le code de déontologie médicale, le code de sécurité sociale et la convention déterminent. Si les médecins du secteur 1 ne peuvent se soustraire à l’encadrement tarifaire qu’exceptionnellement (leurs dépassements augmentent pourtant de façon inquiétante), les médecins du secteur 2 doivent fixer leurs honoraires avec « tact et mesure » et, en conséquence, être adaptés aux moyens du patient, ce qui exclut tout systématisme et tout excès. En cas d’irrégularités aux règles énoncées ci-dessus, les caisses d’assurance maladie devraient sanctionner les abus en application des dispositions législatives et conventionnelles. Or, comme l’ont dénoncé la Cour des Comptes et l’Inspection Générale des Affaires Sociales, l’assurance maladie fait preuve d’une stupéfiante inertie en la matière

La dernière convention (2005) a créé deux dispositifs supplémentaires concernant les dépassements d’honoraires :

« L’option de coordination » propose aux médecins du secteur 2 de limiter leurs dépassements d’honoraires en volume (30% des honoraires) et en montant (15% des tarifs) pour leurs actes techniques. En échange, l’assurance maladie prend en charge une partie de leurs cotisations sociales. Cette possibilité, il faut le noter, n’a obtenu que très peu d’adhésion.
Les spécialistes du secteur 1 consultés sans avis préalable du médecin traitant, peuvent désormais majorer leurs honoraires dans la limite de 17,5% des tarifs conventionnels et observer un ratio honoraires sans dépassement sur honoraires totaux de 70%.

L’inflation des honoraires, le recul de la protection sociale

Sans être parfaitement actualisé, le tableau figurant ci-dessous présente la répartition des médecins libéraux dans les secteurs conventionnels. On y voit que la convention obtient l’adhésion de la quasi-totalité des professionnels.

Le secteur 1+DP fermé en 1980 est résiduel. Le secteur 2 généraliste diminue. En revanche, le secteur 2 spécialistes augmente (30% en 1985, 40% en 2004). Ces moyennes nationales recouvrent de fortes disparités : 30% de généralistes en secteur 2 dans l’Ile de France, mais 4% dans le Limousin – 60% de spécialistes secteur 2 en Ile de France, 11,6% en Bretagne. La disparité s’observe dans les spécialités : 82% des urologues sont en secteur 2. Seulement 4% pour les néphrologues.

Sachant que les taux moyens de dépassements s’élèvent avec la proportion des médecins en secteur 2, la diversité règne sur ce plan également au sein des spécialités : Ex : En Ile de France, on observe un taux de 181% pour les neurochirurgiens, 87% pour les chirurgiens, 86% pour le gynécologues. Là aussi, les pratiques individuelles sont très différentes : Ex : pour la moitié des chirurgiens du secteur 2, le taux de dépassement est au maximum de 49%, mais 10% d’entre eux présentent un taux supérieur à 229 % et 0,1% culminent à 630% (!).

Les dépassements tarifaires représentent plus de 6 Mds E. (médecins 2 Mds + dentistes 4 Mds). Ceux des médecins progressent vivement (9% par an en secteur 1 et 14,1% en secteur 2 entre 1980 et 2004).

Dans certaines régions (Ile de France, PACA,…) et d’une façon générale dans les spécialités, notamment pour les soins onéreux (chirurgie en particulier), les dépassements tarifaires constituent désormais un obstacle majeur pour l’accès aux soins. L’IGAS le dénonce en estimant qu’il s’agit d’un « recul de la solidarité ».

Non remboursés par l’Assurance Maladie, les dépassements ne le sont que faiblement par les assurances complémentaires. Ces 6 Mds pèsent donc directement sur le budget des ménages.

C’est un constat d’échec pour le système conventionnel, dans la mesure où l’encadrement des tarifs se dégrade en permanence, les autres finalités de la convention (la gestion du risque par exemple) ne pouvant pas être considérées comme atteintes (Cf. rapport de la Cour des Comptes.).

Vers une libéralisation générale des honoraires médicaux : la création du secteur optionnel. Une mascarade !

Alors que de multiples études et enquêtes viennent corroborer les plaintes des patients qui ne peuvent plus se soigner et que, désormais, une proportion de plus en plus importante de la population renonce aux soins pour des raisons financières, le gouvernement avec la complicité de deux instances crées par la loi « Douste-Blazy » l’UNOCAM (où siègent les organismes d’assurance complémentaires (mutualité, compagnies d’assurance, …) et l’UNCAM (composée des représentants des régimes obligatoires) viennent d’agréer la création d’un nouveau secteur au sein de la convention médicale.

Comme le démontre fréquemment le pouvoir en place, ce délit social est présenté avec une hypocrisie d’un cynisme effarant : « Vous vous plaignez d’être confrontés à des dépassements considérables et bien, nous allons limiter les dépassements… ! » La logique est séduisante, c’est en fait une mascarade !

Au passage, on notera qu’il n’est pas question d’en revenir à un encadrement des honoraires, seul moyen de garantir un accès aux soins pour tous, mais au contraire, d’élargir le cadre, sans majorer bien entendu les tarifs de remboursement.

Car on va permettre, à des médecins (anciens chefs de clinique) actuellement en secteur 1 et contraints de respecter les tarifs conventionnels, de les dépasser de 50%, sous condition de limiter leur facturation avec dépassement à 70% de leur activité (les syndicats professionnels demandaient depuis longtemps que l’on « exfiltre » ces praticiens « coincés » dans le secteur 1 pour s’y être inscrits avant son gel).

On offre aussi cette possibilité aux médecins de trois spécialités (chirurgie, anesthésie, gynéco-obstétrique) du secteur 2 (qui disposent donc actuellement du droit à dépassement) en tentant de les séduire par la prise en charge de leurs cotisations sociales. Or, compte tenu des taux moyens de dépassements constatés dans ces trois catégories (La moitié de chirurgiens et des anesthésistes dépasseraient les tarifs de 50% à 630% (!) pour les premiers et de 50% à 419% pour les seconds, 70% des gynéco-obstétriciens dépassants de 58% à 316%), il semble plus que douteux que beaucoup d’entre eux choisissent une limitation de leurs dépassements à 50% pour 70% de leur activité, quand bien même on leur paierait une partie de leurs cotisations sociales (Cf. le faible succès de « l’option de coordination » – voir ci-dessus-).

Quant aux autres, ceux qui restant en secteur 2 facturent parfois des honoraires vertigineux (Ex : 10% des chirurgiens hospitaliers temps plein du secteur 2 pratiquent des taux de dépassement de 275% à 856% – 10% des gynécologues exerçant dans les mêmes conditions démontrent des taux de dépassements de 192% à 525%), ils pourront tranquillement continuer à le faire dans la mesure où, comme à l’accoutumée, la sécurité sociale et le Conseil de l’Ordre regarderont ailleurs (les chiffres énoncés ci-dessus figurent dans les rapports de l’IGAS -avril 2007, Janvier 2009-).

Le pire est certainement devant nous : Outre les anciens chefs de clinique du secteur 1, « l’ouverture » est aujourd’hui réservée à trois spécialités. En fait, sous la pression de la majorité des syndicats professionnels et la volonté du gouvernement (ce dernier avait mis en demeure le conseil de l’UNCAM d’instaurer le secteur optionnel), les trois spécialités choisies constituent le cheval de Troie destiné, par une extension aux autres spécialités dans un avenir plus ou moins proche, à diluer définitivement la notion de tarifs opposables.

La complicité des acteurs sociaux. Une victoire du « marché »

Les organismes complémentaires complices de cette grave atteinte à la protection sociale se sont engagés à prendre en charge (encore faudra-t-il en mesurer la réalité) ces dépassements « optionnels ». Si l’on comprend la logique des compagnies d’assurance qui lorgnent depuis longtemps sur le budget sanitaire (CSBM : 170,5 Mds en 2008), on ne peut qu’être atterrés par l’adhésion du mouvement mutualiste à cette escroquerie sociale.

La course aux parts de marché engagés par les organismes complémentaires (les syndicats président souvent à la gestion des mutuelles) explique-t-elle la scandaleuse caution desdits syndicats aux prémices d’une généralisation de la liberté des honoraires ? Comment de ne pas être effarés de l’accord de la CFDT, de la CFTC, de la CGT-FO joignant leur vote favorable à la CGC, la CGPME et l’UPA, établissant ainsi une forte majorité avec la MSA (agricoles) le RSI (indépendants), la CGT étant la seule organisation à timidement (abstention) refuser de contribuer à cette basse besogne (comment la CGT peut-elle s’abstenir sur une question comme celle-là… !?), le MEDEF ne prenant pas part au vote (sans doute la libéralisation n’allait pas assez loin ?).

Comment expliquer la discrétion des partis « de gauche », le parti socialiste notamment, si prompt à diffuser des communiqués (seulement des communiqués) outrés sur les mesures anti-sociales du gouvernement, mais étrangement silencieux sur le secteur optionnel auquel étaient favorables certains animateurs (médecins) de son département « santé » ?

Dans cette conspiration contre l’intérêt collectif, on trouve la confirmation d’influences occultes au sein de médias (le Monde en particulier) dont on pouvait espérer une information objective et qui contribuent depuis longtemps à relayer les messages subliminaux du lobby médical.

Mais il n’existe aucune incertitude sur les intentions d’un pouvoir politique qui applique sa logique libérale et atteint ses objectifs : satisfaire une clientèle électorale majoritairement favorable (les professionnels de santé libéraux), sans altérer les dépenses de l’assurance maladie qui ne rembourse pas les dépassements et transférer la prise en charge des soins de santé de la solidarité collective vers l’assurance individuelle, source de toutes les inégalités.

Les dindons de la farce ce sont, bien entendu, les citoyens : ils vont « payer plus pour gagner moins » selon la formule consacrée. Ils trouveront de moins en moins de médecins pratiquant les honoraires conventionnels et renonceront davantage aux soins. Ils verront le financement de la sécu auquel ils contribuent régler une facture plus lourde pour le paiement des cotisations sociales des médecins. Leurs contrats d’assurance complémentaire (pour ceux qui en disposent) seront plus chers (Cf. les déclarations des dirigeants de ces organismes qui doivent en plus couvrir le déremboursement des médicaments).

Quelle belle ouvrage ! Cela doit éclairer la communication mensongère qui étourdit notre collectivité. La volonté du pouvoir actuel est bien de nous engager sur les sentiers pourtant battus du libéralisme, notamment sur beaucoup des droits essentiels que nous pensions hors d’atteinte de « la main invisible du marché ». Au moment où les USA, modèle de notre Président, s’efforcent de mettre en place une protection sociale collective rompant avec la sélection naturelle dudit marché, nous y entrons de plain pied. Un grand bond en arrière !

par Raymond Mari

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Honoraires médicaux

Débat sur l’assurance maladie : Chronique de la pétition contre la liberté des honoraires médicaux.

Réponse à M. Marçon

Processus de régulation des honoraires médicaux qui ne respectent pas les règles conventionnelles et déontologiques

● La convention : un contrat très favorable aux professionnels de santé

● La répartition des médecins au sein de la convention

● Les dépassements tarifaires connaissent une inflation considérable :

● Les dispositions réglementaires de la convention ne seraient pas appliquées.

● Les instances conventionnelles qui assurent le fonctionnement de la convention. Le rôle des Conseillers.

● Les autres moyens disponibles pour la régulation des excès financiers.

● Les Caisses disposent de toutes les informations pour identifier les anomalies.

● Les raisons qui expliquent l’inflation des honoraires.

● Agir au sein des CPAM pour faire respecter les règles.

● Promouvoir l’information des assurés sociaux

Accès direct aux signatures

Réponse au commentaire du « dr dufour »

Le maquis des honoraires médicaux. L’omerta administrative

L’imposture de la création du secteur optionnel

La santé : un capital individuel et collectif

Encadrer le prix des prestations sanitaires pour optimiser leur remboursement.

La dégradation progressive de l’encadrement des honoraires médicaux.

L’inflation des honoraires, le recul de la protection sociale

Vers une libéralisation générale des honoraires médicaux : la création du secteur optionnel. Une mascarade !

La complicité des acteurs sociaux. Une victoire du « marché »

La pétition du 25 novembre

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